28 pacientes diarios: no es el qué, sino el cómo conseguirlo

Para muchos médicos de primaria, pensar en pasar consulta sólo a 30 pacientes es una entelequia. Según un sondeo de la Organización Médica Colegial (OMC) de 2016, el 53,4% de los médicos atienden más de 35 pacientes al día en periodos normales, no afectados por situaciones como vacaciones o picos de epidemias. Pero el Instituto Catalán de la Salud (ICS) y el Servicio Cántabro de Salud (SCS) han firmado con los sindicatos médicos que la carga diaria máxima que un facultativo tendría que soportar sea de 28 consultas presenciales al día.

¿Realmente es posible? ¿Qué hacemos con el paciente número 29? ¿Qué pasa con ese 46 por ciento de personas que según el Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) no consiguieron cita con su médico de cabecera hasta al menos dos días después de pedirla?

Los acuerdos

El ICS y Médicos de Cataluña (MC) acordaron en noviembre que 25-28 pacientes presenciales a diario es un límite óptimo que se controlará mensualmente. Ante la huelga, el ICS prometió muy pronto incrementar plantillas y estudiar la distribución de tarjetas, pero el sindicato persiguió que el acuerdo incluyera ese promedio de carga, para tenerlo como referencia a la hora de hablar de 12 minutos por paciente, tiempo reservado para avisos, etc., partiendo de que sólo se dedicarían dos tercios de la jornada a lo asistencial y que los excesos de carga de trabajo estarían remunerados.

Cuatro meses después del acuerdo, MC denuncia que apenas se han implantado medidas.
En Cantabria están dando las últimas pinceladas para reorganizar agendas como acordaron Sanidad y CESM. En periodo ordinario el límite diario (con agenda cerrada) serían 28 pacientes, incluyendo 4-5 huecos para Urgencias. El pacto contempla que donde haya que hacer autocobertura o en caso de epidemia el límite estará en 35. Habrá una prolongación de jornada obligatoria de 15 a 17, con hueco para 12 consultas, que estará remunerada, más la posibilidad de sumarse a otro programa, este voluntario y también pagado, para ver a otros 10 pacientes.
Los distintos movimientos que están surgiendo en atención primaria están pidiendo medidas similares. ¿Algo así sería aplicable al resto de los servicios de salud? Parece difícil en un contexto de falta de suplentes porque, según las comunidades, no encuentran médicos. Pero también la población que acude sin cita y la burocracia son un problema.

Personal y organización

“Aún no existe una evaluación del impacto en la atención a los pacientes, si bien se ha visto que el personal parece que trabaja en mejores condiciones y pueden realizar otras actividades”, indica José María Modelo, portavoz de la Semfyc, que indica que en la mayor parte de países de nuestro entorno se atiende a una media de 14-20 pacientes al día sin ninguna limitación como tal. “Opino que es un máximo que no se puede superar porque no se garantiza la calidad; no es una medida en sí, sino para que se tenga en cuenta para ciertas actuaciones como dotar adecuadamente de recursos humanos y medidas organizativas internas, para evitar una carga asistencial muy alta”.

Establecer un triaje y permitir una verdadera autogestión de la agenda del médico podría ayudar a que el profesional aportara más valor

“El problema es la demora cero, bises o urgencias que no son tales y cuando no se cubren las ausencias de profesionales y un mismo médico tiene que pasar varias consultas a veces en paralelo, es decir, enfermos citados simultáneamente a las mismas horas”, señala Cristóbal Coronel, secretario general de la sociedad de pediatría Sepeap. Son cuestiones que provocan que se dedique menos tiempo o se atienda con demora a pacientes con problemas más importantes. Cree que para lidiar con esta situación es necesario establecer un triaje para exigir cita previa cuando no haya urgencia, “con el apoyo de la Administración”, o penalizar al usuario que no haga un uso eficiente del sistema.

“Limitar las consultas es la punta del iceberg. Hay que intervenir también en cómo enfocamos la llegada del paciente, cómo lidiamos con la cronicidad y en actuar impactando en la salud”, apunta Inmaculada Cervera, coordinadora del grupo de Gestión Sanitaria y Calidad Asistencial de Semergen. El aumento del personal “puede ser parte de la solución, pero si no imprimimos valor en el día a día, en unos años podemos volver a tener este problema”.

Los grandes enemigos para limitar la carga de trabajo en atención primaria siguen siendo dos: la burocracia y las urgencias que no lo son

A raíz de la experiencia en su centro de salud, Cervera es partidaria de establecer un triaje con Enfermería, “de tal modo que le atienda un profesional sanitario que valore la gravedad del paciente. Nosotros conseguimos reducir la demora en las esperas, si bien es cierto que necesita mucha implicación del personal”.

Molero también comenta que es necesario “reforzar el autocuidado de los pacientes, evitando la medicalización”; que los pacientes sepan cómo lidiar con patologías leves y evitar consultas innecesarias de crónicos.

Autogestión
Antonio Fernandez-Pro, presidente de SEMG, comparte que el dato de 30 pacientes como máximo “aisladamente no tiene sentido”, si bien entiende que hay que poner un equilibrio. “Tener lista de espera en primaria es una contradicción absoluta, pero el tiempo también es finito y llega un momento en que la agenda se llena”.

Cree que gracias a la tecnología algunas cuestiones burocráticas han mejorado, pero hay incongruencias que aún perduran, como que el médico de Familia tenga que dar la baja por un ingreso en un hospital.

En última instancia “cada médico de Familia es especialista en su cupo” y es fundamental “hablar de autogestión y microgestión, pero con el corsé burocrático y administrativo es muy difícil hacerlo, más en condiciones de precariedad. Si en mi consulta no tengo capacidad de gestionar lo que hago, al final es como un tiro al plato, por decirlo de manera gráfica”.

Atender a la comunidad y no sólo al individuo

La semana pasada se presentó el primer borrador de la estrategia para reformar y potenciar la atención primaria en el SNS; el enfoque en la prevención, la comunidad y los determinantes sociales impregna todo el documento. Ya dijo la propia ministra de Sanidad, María Luisa Carcedo: los médicos de Familia “no pueden sólo enfocarse en el paciente de forma aislada”, sino que tienen que tener en cuenta todos los determinantes de salud y eso implica “reforzar la atención a la familia y a la comunidad”.

El documento, que se revisará con el objetivo de tener la versión definitiva en abril, propone aumentar la autogestión de los centros de primaria y de las propias agendas de los médicos, cuyos criterios se revisarían.

También mencionan la necesidad de potenciar el trabajo multidisciplinar, con acento en la Enfermería, si bien no se menciona explícitamente el triaje. Tampoco se ponen medidas para lidiar con el abuso de la atención primaria, aunque se pone mucho acento en la formación en prevención y educación para la salud, incluyendo la promoción de los pacientes y cuidadores expertos.

Se sugiere además reorganizar y reducir cupos y el documento apunta a que se realizará un plan específico para las suplencias, incluyendo prolongaciones de jornada voluntarias y remuneradas. También se recoge la posibilidad de ofrecer contratos de dos años para quien termine el MIR. Sería como médico de área con vinculación a equipos, para facilitar la cobertura de sustituciones y apoyar en atención continuada y domiciliaria.

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