Adherencia terapéutica en hipercolesterolemia

Según David Fierro, coordinador nacional del Grupo de Trabajo de Lípidos de Semergen, se estima que aproximadamente la mitad de las personas que tienen alterado el perfil lipídico no lo sabe: “Muchos estudios en marcha, entre ellos Iberican, están no sólo juzgando la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en la población, sino también su grado de control. De acuerdo con los datos intermedios que van apareciendo, la estimación es que sólo la mitad de los pacientes que saben que tienen alteraciones lipídicas y que están en tratamiento cumplen con los objetivos de las guías. El porcentaje va disminuyendo conforme las cifras de corte son más exigentes, no superando el 25 por ciento de buen control en aquellos pacientes que han sufrido ya un evento cardiovascular mayor. La dislipemia es la única enfermedad cardiometabólica de la vertiente del riesgo cardiovascular que no tiene un punto de corte general y definido para considerar a una persona sana o enferma, por lo que cada paciente debe ser individualizado, valorando otras cifras tanto de tensión arterial como de glucemia en sangre, el hábito tabáquico y las patologías cardiovasculares concomitantes”.

La concienciación sobre la necesidad de reducir el c-LDL dista de ser la adecuada

Vicente Arrarte, presidente electo de la Sección de Riesgo Cardiovascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) señala al respecto que existen criterios de diagnóstico para confirmar o sospechar la presencia de hipercolesterolemia familiar (HF) que valoran los antecedentes familiares, los eventos cardiovasculares, hallazgos en la exploración y cifras de colesterol: “Para la práctica clínica es muy trascendente conocer si el manejo de las cifras de colesterol es consecuencia de prevención primaria o secundaria, ya que según estos casos el nivel de LDL objetivo variará desde los pacientes con menor comorbilidad en prevención primaria, en los que se pueden permitir niveles límite de 190 mg/dl sin llegar a plantear terapias diferentes a cambios de hábitos de vida, hasta poblaciones en prevención secundaria, donde los objetivos de LDL se reduzcan por debajo de 70 mg/dl y, aún sin un acuerdo general, hasta valores por debajo de 55 mg/dl en algunos pacientes”.

Datos para la sospecha

Para Jesús Millán, jefe del Servicio de Medicina Interna y director de la Unidad de Riesgo Cardiovascular del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, los niveles de LDL en sangre, los antecedentes personales de ECV precoz (en las mujeres antes de los 60 años y en los hombres antes de los 55) y las señales de hipercolesterolemia (xantomas o arco corneal senil antes de los 45 años), son los rasgos que -junto con la detección de la mutación- ayudan al diagnóstico de una HF. “Por encima de un LDL de 300-325 mg/dl es casi seguro que el paciente va a tener una HF; y todo el que tenga LDL superior a 190 unidades debe ser estudiado ante esta posibilidad”.

El precio, la tolerancia o la falta de síntomas favorecen la poca adherencia

En cuanto al seguimiento del tratamiento, Vivencio Barrios, médico adjunto del Servicio de Cardiología del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, opina que si hay una medicación especialmente proclive a tener una baja adherencia es la hipolipemiante, debido a dos circunstancias muy concretas: “Primero, porque el colesterol no duele: cuando un paciente está tomando una medicación que le alivia los síntomas, si se olvida de ella la reactivación de los síntomas es la mejor forma de que sea adherente. Y tampoco tiene una medición directa e inmediata, como ocurre en el caso de la HTA: el paciente de hipercolesterolemia no se hace analítica todos los días. Estas dos circunstancias dificultan la adherencia. Mejorar esta situación pasa sobre todo por explicar al paciente lo importante que es esta medicación y la relevancia de bajar sus niveles de colesterol, para después responsabilizarle y hacerle partícipe de que con el tratamiento se está jugando mucho, a lo mejor no a corto plazo, pero sí a medio y largo”.

Factores similares subyacen a otro problema que plantea el abordaje de esta enfermedad: la inercia terapéutica. “El colesterol alto no produce sintomatología y, por tanto, hay una tendencia a relajar los índices y, además, cuando una analítica arroja una cifra de colesterol no deseable siempre pensamos que a lo mejor es fruto de que en los últimos días ha habido una sobreingesta de alimentos o una transgresión dietética, o que esa cifra no es tan importante, y aumentar la medicación puede resultar incómodo para el médico o el paciente. Es una situación habitual ante la que tenemos que luchar insistiendo mucho y de forma tajante en la necesidad de mejorar los estilos de vida y seguir una dieta cardiosaludable y, por supuesto, en el momento en que el paciente necesite medicación, reforzarla sin ninguna duda”, dice Barrios.

El abordaje en Atención Primaria: criterios y principales retos

“El paciente dislipémico debe diagnosticarse, manejarse y tratarse en AP”, explica David Fierro, quien analiza los retos que plantea este abordaje: “El primero es el diagnóstico adecuado. Todo paciente mayor de 18 años debe tener realizado y registrado un test analítico donde se recojan las cifras de colesterol total y sus fracciones para adoptar las medidas correctoras necesarias en cada caso.

Después, catalogarlo bien en su grupo de riesgo, pues de ello dependerá su cifra objetivo de LDL y su tratamiento en las distintas vertientes.

En tercer lugar, el seguimiento constante del paciente diagnosticado, incluyendo al personal de enfermería para la monitorización de la adherencia, consejos y cumplimentación dietética, dudas sobre el ejercicio… Cada vez son más importantes las nuevas tecnologías para el empoderamiento del paciente. Por último, el conocimiento de los itinerarios de derivación al siguiente escalón asistencial, que varía entre las CCAA”.

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