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Cirugía personalizada para TOC resistente

La estimulación cerebral profunda (ECP) es un abordaje quirúrgico a través del cual se envían señales eléctricas a áreas específicas del cerebro mediante un dispositivo que se implanta quirúrgicamente y que opera a través de un neuroestimulador. El objetivo es controlar la sintomatología de ciertas enfermedades neurológicas y psiquiátricas que no responden a los tratamientos habituales. Parkinson, temblor esencial, distonía primaria, epilepsia, síndrome de Gilles de Tourette y Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) son algunas de las patologías subsidiarias de ECP. De forma más experimental se valora en Alzheimer, ansiedad generalizada y trastorno depresivo mayor recurrente.

En el TOC, un equipo de psiquiatras y neurocirujanos del Hospital Clínico de Madrid ha llevado a cabo una investigación, publicada en Brain Stimulation, que ha conseguido que pacientes con enfermedad resistente al tratamiento convencional obtengan mejora de sus síntomas empleando técnicas de ECP, con una modificación de la técnica convencional, que ha registrado una respuesta terapéutica en el 85,71% de los pacientes estudiados.

El trabajo forma parte de un proyecto de investigación realizado sobre siete pacientes diagnosticados de TOC grave y resistente al tratamiento farmacológico y a la terapia psicológica cognitivo-conductual. Ha contado también con la colaboración de Bryan Strange, director del Laboratorio de Neurociencia Clínica del Centro de Tecnología Biomédica de la Universidad Politécnica de Madrid, así como de Josué M. Avecillas-Chasíny, Julia García Albea y las psicólogas Cristina Nombela y Rocío Arza.

La búsqueda de dianas cerebrales de estimulación para cada uno de los pacientes que permitan obtener más respuestas exitosas con ECP es, para Juan Antonio Barcia, jefe del Servicio de Neurocirugía del citado hospital, uno de los retos actuales para este tipo de abordaje quirúrgico. “La hipótesis de partida es que es posible que existan diferentes dimensiones sintomáticas y, por tanto, dianas personalizadas, lo que supondría en el futuro una cirugía personalizada para TOC”.

La indicación para acceder a la estimulación cerebral profunda en TOC está sujeta a estrictos protocolos que evalúan múltiples factores

El TOC es una enfermedad psiquiátrica que cursa, en algunos casos, con resistencia al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. Los pacientes muestran “comportamientos egodistónicos que pueden reducirse o eliminarse con tratamientos, normalmente combinados. A pesar de que la mayoría de los enfermos responde a las terapias establecidas, una pequeña parte se muestra refractaria a los diferentes abordajes y escalas terapéuticas propuestas: no mejoran y siguen teniendo clínica activa. “Cuando los síntomas son tan graves como para ser discapacitantes, alterando la funcionalidad, se evalúa la terapia con ECP, señala Blanca Reneses, jefa del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico de Madrid, quien subraya que, no obstante, “la indicación para este abordaje está muy protocolizada”.

En el Hospital Clínico, prosigue la psiquiatra, el protocolo de intervención está sujeto a un Comité de Evaluación Externa que prevé indicación por parte de dos psiquiatras, uno de ellos externo al paciente para que la evaluación sea exhaustiva, así como la valoración de los neurocirujanos y, por supuesto, el consentimiento informado y el estudio global del entorno del afectado.

Dianas individualizadas

La metodología que ha llevado a cabo el equipo del Clínico consiste en la colocación de un electrodo de estimulación de cuatro polos en el núcleo estriado y en el núcleo accumbens del cerebro, que facilita la elección de uno de los cuatro contactos de estimulación para conseguir el mejor resultado clínico según los síntomas de cada paciente. “Había que comprobar si la diana óptima de ECP era la misma para todos los pacientes o si ésta podría personalizarse en función de los síntomas predominantes en cada uno de ellos. Además, se exploró si esta diana podría predecirse combinando técnicas de imagen de resonancia magnética funcional y conectividad estructural”, indica Barcia.

A los siete pacientes participantes se les realizó, antes de la implantación de los electrodos, una resonancia magnética funcional con provocación de los síntomas mediante imágenes relacionadas con los síntomas propios de su enfermedad. En todos se probó la estimulación en cuatro contactos y en un contacto placebo. Finalmente, la estimulación se eligió en el contacto con el que se obtuvo el mayor índice de mejora.

La dimensión sintomática que predomina en la enfermedad de cada paciente parece manifestarse en un área concreta cerebral

Barcia aclara que para indicar cuáles serían las mejores dianas se aplicaron dos electrodos en el núcleo accumbens y otros dos en el subtalámico. En estos pacientes la mejor respuesta se obtenía con la estimulación de ambos, pero sólo el lado izquierdo de ambas dianas, cuando otras series científicas publicadas señalaban que era más idóneo estimular el lado derecho.

Elevar las respuestas

“Este fenómeno fué el que empezó a darnos la pista de una potencial ampliación y selección de dianas para cada enfermo con TOC para mejorar el porcentaje de respuestas al tratamiento con ECP, en función de la dimensión sintomática que predomine en su enfermedad y que se manifiesta en la activación de un área concreta del cerebro”. Este fenómeno parece tener cierta correspondencia con las imágenes de resonancia magnética funcional. La clave, según ambos profesionales, no es cambiar las dianas de la estimulación sino colocar los electrodos en diferentes puntos, de forma que el paciente “tenga más oportunidades de ser estimulado en distintas zonas y no sólo en la más ventral”.

En la investigación, seis de los siete pacientes respondieron al tratamiento y el mejor contacto era el correspondiente “a la localización de la activación específica de sus propios síntomas”, señala Reneses, quien matiza que “las observaciones que se han desprendido de este estudio con este número de pacientes deben proseguir con nuevos trabajos con un mayor número de casos para poder verificar que este procedimiento se puede generalizar”.

El siguiente paso propuesto por el Clínico es realizar un estudio prospectivo, y no sólo en cuanto a la recogida de datos, sino en relación con la localización de los electrodos, para concretar si este hecho es capaz de predecir o no una mejor respuesta.

Fases técnicas del procedimiento

El equipo del Clínico ha realizado un cronograma con las fases del estudio y la duración de cada fase en meses. Durante la cirugía, se implantaron electrodos bilaterales, con cuatro contactos (C0 a C3) a lo largo del estriado. El tiempo 0 se define como el comienzo del primer periodo de encendido de la estimulación. Cada periodo duró 3 meses, seguido de un periodo de apagado de 1 mes. Hay 5 periodos, correspondientes al encendido de cada electrodo y un periodo placebo de 0 voltios.

El orden de encendido era aleatorio para cada paciente. La fase preoperatoria consistió en una evaluación neuropsicológica y psiquiátrica, seguida de una prueba de provocación de síntomas en la resonancia magnética funcional (fMRI). Los datos de la fMRI se analizaron para definir respuestas específicas para cada paciente a la provocación con sus síntomas predominantes. Las activaciones umbrales se definieron como las regiones donde terminan las proyecciones en un análisis de tractografía probabilística, usando el volumen de tejido activado (VAT) alrededor de cada contacto como semilla.

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