Criterios en HBP: celebrando diez años de cambio de paradigma y derivación entre AP y Urología

Un nuevo enfoque del abordaje, de la atención al paciente, de las opciones terapéuticas… En los diez años transcurridos desde su publicación, el documento Criterios de Derivación en HBP para AP, elaborado conjuntamente por la Asociación Española de Urología (AEU) y las tres sociedades de Atención Primaria (Semergen, Semfyc y Semg), ha transformado totalmente tanto el conocimiento como el manejo de la hiperplasia benigna de próstata (HBP), la enfermedad benigna más frecuente del varón adulto en el mundo. Pero la repercusión de esta iniciativa ha ido mucho más allá de simplemente sentar unas nuevas pautas o protocolos: ha favorecido que no solo la HBP sino toda la Urología, en general, y los problemas del tracto urinario inferior (STUI), en particular, ocupen el “protagonismo asistencial” que les corresponde.

Visión de futuro

El martes 16 de diciembre de 2008 Diario Médico recogía en sus páginas la presentación en sociedad de un documento de consenso que se estaba elaborando para el manejo de la patología prostática en Atención Primaria y que tenía como finalidad facilitar la formación de los médicos del primer nivel asistencial en la vigilancia y control de las patologías urológicas, un objetivo plenamente conseguido diez años después, y que posiblemente tendrá un gran recorrido futuro.

Para analizar este impacto, comentar las fortalezas y las áreas de mejora del documento, perfilar las líneas futuras de actuación y, sobre todo, celebrar los excelentes resultados arrojados por esta iniciativa, Diario Médico y GSK han celebrado un debate bajo el título de Criterios de Derivación en HBP. Diez años de consenso, en el que participaron Francisco Brenes, coordinador del Grupo de Trabajo de Urología (Nefrología y Vías Urinarias) de Semergen; José María Molero, coordinador del Grupo de Nefrourología de Semfyc; Manuel Esteban, presidente de la AEU; Antonio Fernández-Pro, presidente de la Semg; y Ángel Rodríguez Corcos, responsable de Urología del Departamento Médico del área Classic Established Products en GSK.

Para los expertos, uno de los avances más destacables del documento ha sido la incorporación de una sistemática para el manejo conjunto de la HBP desde ambos niveles asistenciales. “Posiblemente hace 10 años las cosas se hacían bastante bien, pero tal vez no todo lo ordenadas o con todo el criterio que aconseja el documento, que ha aportado una hoja de ruta para trabajar desde AP con estos pacientes, hacer una selección adecuada de ellos, pautar el tratamiento más indicado en cada caso y establecer una derivación eficaz a Urología cuando sea necesario. Frente al escenario anterior en el que, por utilizar un símil, era como jugar un partido de fútbol sin reglas, Criterios ha ayudado a ordenar el manejo de la patología en cuanto a diagnóstico, tratamiento y seguimiento”, comentó Manuel Esteban.

En la misma línea, Brenes hizo hincapié en la importancia de esa sistemática, “pues aporta unas herramientas que indican qué pruebas hay que realizar, no sólo para diagnosticar la HBP, sino para excluir otras patologías que pueden parecerse a ella, realizando así un diagnóstico desde una base más certera. Ha unificado criterios y formas de trabajar, simplificando el trabajo asistencial diario. Y los datos están demostrando que es así: los médicos de AP ya conocen esta patología, saben cómo abordarla y en qué circunstancias dar un tipo de tratamiento u otro, porque la HBP engloba diferentes fases de la enfermedad”.

Otros efectos

Hubo coincidencia al señalar la posibilidad de diferenciar entre pacientes con distintos tipos de HBP como uno de los principales efectos colaterales de la iniciativa, y según Molero, hay estudios que demuestran que actuar según el protocolo contemplado en el Criterios permite un diagnóstico y un tratamiento más precisos, evitando complicaciones a largo plazo, “algo que beneficia tanto al paciente como al sistema sanitario”.

Respecto a esta coste-eficiencia, Rodríguez apuntó que, “tal y como ha demostrado un artículo publicado en Archivos de Urología, del que son autores varios de los participantes en este debate, comparada con otras formas de manejar la patología, la fórmula recomendada en Criterios es la más rentable para el sistema, ya que tener una sistemática reduce la solicitud de pruebas innecesarias y estandariza la atención”.

José María Molero: “Se ha producido una especie de mecanismo de enganche que facilita la coordinación entre AP y Urología, también en otras patologías urológicas”

Ángel Rodríguez Corcos: “Criterios permite entender que no todas las próstatas son iguales, definiendo cómo identificar los distintos estadíos y facilitando un seguimiento individualizado”

En cuanto a las ventajas derivadas de la optimización de la coordinación entre niveles, Fernández-Pro señaló que el documento ha creado una escuela, “penetrando de tal forma en los sistemas sanitarios que de alguna manera nos ha obligado a los médicos de familia y a los urólogos a entendernos, y esto se ha traducido en que, en cierta medida, hemos puesto de moda la Urología y la salud del varón, un concepto que antes prácticamente no se empleaba. Nos ha aportado un lenguaje común, un logro importante teniendo en cuenta que uno de los males atávicos de los sistemas públicos de salud en nuestro país siempre ha sido la comunicación entre niveles. Esta uniformidad hace que AP y Urología digamos exactamente lo mismo, con las mismas palabras y en los mismos contextos”.

Para Molero, una de las primeras evidencias que se obtuvieron al empezar a implantar este protocolo fue su gran impacto en la mejora de la calidad de vida de los pacientes que llegaban a Urología, “en el sentido de que empezaron a llegar a este nivel aquellos con más probabilidad de acierto, mejor capacidad resolutiva y menos intervenciones innecesarias. Además, ha generado una sistemática de trabajo en la que no solamente entra toda la coordinación en la HBP sino que se desarrollan nuevas líneas de colaboración en otras patologías urológicas también muy prevalentes (incontinencia, disfunción eréctil, patología testicular…) que estaban un poco en tierra de nadie”.

Brenes también aludió al mayor conocimiento de los síntomas del tracto urinario propiciado por los criterios de derivación en HBP: “Cuando el médico de familia pierde el miedo a una patología, indirectamente se ve con ánimo de abordar otras que son parecidas, y esto lo estamos viendo, por ejemplo, con la vejiga hiperactiva”.

Para Manuel Esteban, aún hay áreas de mejora en esta coordinación, siendo la principal la consulta del paciente, “un aspecto en el que tenemos que trabajar más, ya que muchos aún no nos consultan por su próstata, al asociarla a un envejecimiento que no quieren asumir. A mí me gustaría que la próstata estuviera a nivel de la mama, por establecer una comparativa con la salud femenina, en la puesta en marcha de campañas de concienciación social”.

‘Marca España’

El consenso está implantado en un total de 11 comunidades autónomas. Al valorar su impacto en los servicios informáticos y la cartera de servicios de estos sistemas de salud, Manuel Esteban señaló que los que han adoptado el documento lo han hecho por considerar que supone una forma homogénea de trabajar, que cohesiona muy bien la AP y la Urología y por el ahorro que supone en términos de consultas, pruebas y derivaciones innecesarias: “El que no esté implantado en las autonomías que faltan se debe fundamentalmente a que no lo consideran un objetivo prioritario dentro de sus sistemas, pero ninguna lo ha rechazado”.

Un aspecto que da idea de la trascendencia de Criterios es el hecho de que meses después de su publicación, en enero de 2010, el NICE (Instituto Nacional de Salud de Reino Unido) publicó un documento que llegaba a las mismas conclusiones que el español, con la diferencia de que los autores británicos utilizaron una metodología elaborada por el doble de personas y muchos más estadísticos epidemiólogos, apuntaron los autores. Fernández-Pro hizo hincapié en ese carácter pionero: “Se trata de una iniciativa fruto de la sinergia entre unos profesionales (urólogos y médicos de familia) que se ponen a trabajar en un tema conocido por ambos, y evidentemente tiene una repercusión impresionante en los sistemas públicos. Creo que la publicación poco después de un documento similar del NICE, que coincidía absolutamente con lo que estábamos diciendo nosotros, es algo que se produce por primera vez en la historia de las ciencias médicas”.

Manuel Esteban apuntó al respecto que es un modelo “muy español” en el sentido de que los sistemas de funcionamiento respecto a la HBP en otros países por parte tanto de primaria como de especializada son muy diferentes.

De la versión 2015 al ‘4G’

En 2015 se hizo una actualización del documento, cuyas aportaciones supusieron básicamente cambiar el esquema original de abordaje. “No nos limitamos a un criterio de derivación sino que fuimos más allá, hacia el seguimiento y el control. Dejamos atrás el abordaje unificado y distinguimos las HBP según el tipo de tratamiento. También añadimos los nuevos fármacos que habían aparecido en esos cinco años e introdujimos el enfoque de la función sexual, que antes no habíamos contemplado: tener en cuenta la relación que existe entre la disfunción eréctil y la HBP nos llevó a reflejar en la entrevista clínica inicial del paciente su función sexual para, a partir de ahí, si hay alguna alteración, añadir algún cuestionario de disfunción eréctil. También contemplamos la posibilidad de que la HBP se pudiera asociar a una vejiga hiperactiva, añadiendo el cuestionario del diario miccional con el objetivo de que el paciente se pudiera beneficiar del tratamiento adecuado”, afirmó Brenes.

Francisco Brenes: “Este documento
nos ha aportado un gran conocimiento sobre la evolución e historia de la enfermedad”

Antonio Fernández-Pro: “El manejo ha cambiado totalmente en tanto en cuanto el perfil de paciente que llega a la consulta también lo ha hecho”

Para Fernández-Pro, la actualización aporta una nueva manera de ver a un paciente con una patología con síntomas del STUI: “Nos enseña a contemplar desde el inicio que la evolución puede ir en un sentido o en otro, además de incorporar los cambios terapéuticos y la evidencia de la coste-eficiencia”.

Rodríguez, por su parte, se refirió a la bidireccionalidad de la comunicación entre niveles de la que se habla en la actualización, “algo que faltaba en la primera versión. Se añadieron recomendaciones para conseguir que no se contemplara sólo como una vía unidireccional, de AP a especializada, sino en ambos sentidos”.

Respecto a la posibilidad de realizar una nueva actualización del documento o de los estándares, Fernández-Pro contó que esta actualización -que los expertos han denominado provisionalmente el 4G- ya está encima de la mesa: “Tenemos el formato, el documento y el método, y lo que habrá que hacer es establecer los cambios tanto científicos como sociales. Yo siempre digo que las enfermedades de alta prevalencia tienen una parte comunitaria que se nos olvida muchísimas veces, pero a la que también hay que implicar. Se trata de un puzle cuyas piezas debemos encajar y, por supuesto, el presente y el futuro inmediato pasa por hacerlo”.

Entre los aspectos que deberían incluirse en una nueva actualización, Brenes destacó la necesidad de introducir la figura del paciente experto, “como se ha hecho, por ejemplo, en las Guías de Infecciones Urinarias”.

Herramientas

“Ya que tenemos datos de coste-efectividad, habría que comentarlos, y también sería aconsejable introducir algunos requerimientos o herramientas mínimas de coordinación que facilitasen una mejor implantación del documento”, afirmó Molero. Para Manuel Esteban, también habría que incluir los estándares en calidad de vida, un aspecto que todavía no está del todo desarrollado.

Rodríguez comentó que hay en marcha un estudio epidemiológico cuyos resultados se publicarán dentro de poco y que permitirán, de cara a una nueva revisión, definir bien el perfil del paciente, las pruebas recomendadas, el momento de inicio de la terapia, etc.

Como comentaron los participantes en el debate, se estima que la incidencia de la HBP es la misma que hace 10 años, “lo que pasa es que ahora los pacientes consultan más, y ese ha sido precisamente uno de los grandes cambios: ha aumentado la detección precoz y, por tanto, también las consultas. También se ha producido un cambio importante en el tratamiento, pasando de monoterapias a la era de las terapias combinadas (y todo apunta a que cada vez va a haber más combinaciones), que han transformado el planteamiento de los médicos respecto a la enfermedad”, dijo Manuel Esteban.

Manuel Esteban: “Debemos seguir trabajando para concienciar al paciente sobre esta patología, sus síntomas y pautas de tratamiento”

En cuanto a los retos de futuro que plantea el abordaje de la HBP, Fernández-Pro señaló que, pese a tener el conocimiento y los recursos para distribuirlo, se necesita más implicación de la Administración para practicar este tipo de medicina, optimizar la capacidad resolutiva del médico para determinar qué pacientes pueden beneficiarse de los fármacos innovadores y lograr que éstos se utilicen en función de la indicación que tienen, opinión compartida por el resto de los autores. De hecho, las indicaciones de los fármacos son las recomendaciones de las autoridades sanitarias basadas en la evidencia que aporta un equilibrio favorable entre los beneficios y los riesgos para los pacientes. En este sentido, Fernández-Pro menciona la próxima aparición de otras combinaciones en dosis fijas de dutasterida y tamsulosina diferentes a la marca original y con una indicación más reducida.

Obtener recursos y ponerlos en marcha pasa, según Brenes, por lograr que la HBP y las patologías urológicas lleguen a consolidarse como objetivo de salud prioritario. Para Molero, el principal reto es conseguir que las instituciones faciliten los mecanismos para implantar los protocolos y optimizar la coordinación de AP y Urología, mientras que Manuel Esteban destacó que se debe trabajar más para lograr la universalización de estos criterios.

De patología estigmatizada a prioridad asistencial

“Hace 10 años a nadie se le habría ocurrido que un paciente acudiera a la consulta para preguntar por su salud prostática; era casi una quimera. Ahora es habitual, y tanto los varones en torno a los 50 años como el resto han naturalizado este aspecto de la salud masculina. El cambio de paradigma ha sido espectacular, ya que durante mucho tiempo la HBP ha sido una patología estigmatizada, ya que tendía a asumirse como una consecuencia lógica del envejecimiento”, dijo Fernández-Pro, para quien en este cambio ha tenido mucha influencia Criterios y, también, las campañas divulgativas sobre esta enfermedad, que han calado entre la población.

Este cambio de enfoque también alcanza a la actitud de los profesionales. “Ha aportado una nueva visión de la patología prostática en la consulta de AP, generándole una necesidad de indagar, preguntar y diagnosticar una enfermedad que muchas veces el paciente no comenta al médico de familia. El documento ha ayudado a que los médicos de AP seamos más proactivos respecto a una consulta que tradicionalmente no era una prioridad asistencial. Además, el hecho de implicarnos más en una patología que genera problemas de salud importantes mejora mucho la calidad de vida de los pacientes”, afirmó Molero.

Una de las iniciativas que reflejan este nuevo estatus de la HBP es la puesta en marcha de una herramienta multiplataforma (app y web) cuyos contenidos parten del documento. La app ofrece un algoritmo dinámico que permite seguir la evolución del diagnóstico del paciente, con datos y resultados probados. “Su objetivo es difundir el conocimiento a través de una herramienta que se pueda usar en el día a día de la consulta, algo que se está logrando, como refleja el número de descargas registradas”, señaló Fernández-Pro. Para Brenes, estas iniciativas son necesarias para llegar a las nuevas generaciones: “Es importante que Criterios se comunique con los nuevos formatos digitales para asegurarnos de su correcta difusión a todos los profesionales”.

Por último, los autores destacaron el compromiso de GSK con la urología en proyectos como Criterios que aportan valor a pacientes y médicos, respetando la independencia de las sociedades científicas y su compromiso con la investigación en urología y la innovación en proyectos científicos y fármacos innovadores.

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