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El abordaje anterior en cirugía de columna es menos invasivo

De Pablo Clavel, neurocirujano y director del Instituto Clavel de Barcelona, se dice que ha transformado la cirugía de columna en nuestro país. La razón hay que buscarla en su apuesta pionera por el abordaje anterior en la cirugía de las lesiones degenerativas de disco lumbar en lugar de por la espalda -“técnica mucho menos invasiva”-, así como por el implante de disco artificial móvil, o ADR (artificial disc replacement), en vez de la cirugía de fusión e inmovilización de las vértebras, la artrodesis. Resultado: menor dolor postoperatorio, menor riesgo de lesiones nerviosas y recuperación más rápida.

“A día de hoy es evidente que debemos ir a cirugías como las del abordaje anterior lumbar, en las que el trauma de los tejidos sea el mínimo posible; y a cirugías fisiológicas, en las que se preserve el movimiento de las articulaciones. El cirujano de columna actual debe solucionar la patología sin dañar nada más, sin tocar el resto de estructuras”, remarca Clavel, afanado en priorizar la cirugía mínimamente invasiva.

Ya cuando hacía la residencia, a finales de la década de 1990, consideraba muy mejorable la cirugía de columna clásica, “con grandes cortes y dolor posterior”. Pero también era el momento inicial de la cirugía mínimamente invasiva, de la colocación de implantes mediante pequeñas incisiones que suponían menos daño a la musculatura, menos dolor y mejor recuperación. “El paso siguiente fue, obviamente, ir por delante para no tocar la musculatura posterior”.

Técnica arrumbada

Recalca que el abordaje anterior lumbar no es “ni mucho menos” de su invención, sino que es una técnica antigua –“probablemente de los años cincuenta”-, arrumbada por su complejidad y complicaciones. Sin embargo, en unos pocos centros alemanes y franceses la han perfeccionado y la aplican de forma rutinaria, con excelentes resultados. Clavel se formó en ellos (Bremen, Marsella, Burdeos), inauguró en 2008 el Instituto, ubicado en el Hospital Quirónsalud Barcelona, y a partir de entonces comenzó la historia de éxito de esta técnica y del centro.

A su juicio, la alternativa que supone el abordaje anterior “tiene todo el sentido: el acceso al disco dañado es mucho más directo, no abres la musculatura de la espalda ni tocas estructuras nerviosas, lo que implica menos dolor posterior y un riesgo de lesión nerviosa casi inexistente”. La complejidad técnica se centra en sortear los intestinos y separar los vasos abdominales de la columna. Por el contrario, al acceder por la espalda antes de llegar al disco “nos topamos con músculos, articulaciones, ligamentos y nervios, con el consiguiente riesgo de daño muscular y de lesión nerviosa”.

Seguidamente, la sustitución del disco degenerado por otro artificial móvil (ADR) permite conservar el movimiento completo de la articulación, a diferencia de la artrodesis, en la que se fijan y fusionan las vértebras. “Hay que tener presente una obviedad: las vértebras se mueven. Durante el día, pasamos de la curvatura lumbar lordótica al estar de pie a una columna recta al estar sentados en muchas ocasiones. Y si hacemos una fijación ese movimiento recae en los discos adyacentes al operado, lo que conduce a su degeneración y a la posibilidad de reintervención”. Además, y al contrario que en la artrodesis, en esta cirugía no se practican osteotomías, evitando así la posibilidad de desestabilización de la vértebra, de sangrado y de dolor.

Recuperación rápida

En resumen, el abordaje anterior y la sustitución del disco lumbar o cervical dañado por un implante móvil hacen posible una cirugía de la discopatía degenerativa menos invasiva, que reduce el dolor y acelera el restablecimiento. “Desde luego, la recuperación es más rápida que cuando debemos realizar una artrodesis”, subraya Clavel. De hecho, los pacientes pueden reincorporarse a su trabajo a las 3-6 semanas (dependiendo de si comporta o no esfuerzos), e incluso a la práctica deportiva en unos tres meses, gracias a las propiedades biomecánicas de los nuevos discos artificiales.

Los buenos resultados han situado al Instituto Clavel entre los centros que más intervenciones de columna llevan a cabo en España –en 2018 realizaron más de 1.700 y unas 14.000 visitas- y a convertirse en centro de referencia internacional, cada vez más solicitado por pacientes extranjeros. No obstante, el centro encara el futuro inmediato ampliando su equipo multidisciplinar con profesionales también de referencia. Es el caso de Sébastien Charosky, un cirujano de prestigio mundial en escoliosis que viene a liderar una cirugía tan compleja.

Es una incorporación destacada fruto del esfuerzo selectivo en la captación de talento. Aunque los cirujanos de columna españoles provienen de la neurocirugía o de la traumatología, Clavel remarca que es “una superespecialidad, que conjuga tanto los conocimientos biomecánicos y de biología ósea, más traumatológicos, como de estructuras y síndromes neurológicos, así como de técnicas microquirúrgicas, propios de la neurocirugía”. Por ello demandan profesionales “con las condiciones para formar parte de nuestro equipo, que se sacrifiquen por ser superespecialistas y por alcanzar el nivel necesario para una cirugía de columna óptima”.

Visión global de la escoliosis

Hace poco el Instituto Clavel ha ampliado sus capacidades en corrección de la escoliosis con la incorporación de Sébastien Charosky, representante francés en la Scoliosis Research Society. Este especialista recuerda las “grandes diferencias” entre la escoliosis del niño y adolescente y la del adulto, aunque en Barcelona se dedicará principalmente a esta última, la escoliosis degenerativa, “cada vez más frecuente debido al envejecimiento”. En el centro aplicará una “visión global, en la que no sólo enfocamos el problema vertebral, sino también la propia preparación del paciente, atendiendo a su estado físico y nutricional, la planificación quirúrgica y los cuidados posteriores”. Charosky destaca que en esta cirugía cobran relevancia la planificación, la TC intraoperatoria y la monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MIO), que controla la función nerviosa en la intervención. Una novedad será el abordaje combinado, “con un abordaje anterior y otro posterior, para la artrodesis y la corrección de la escoliosis”.

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