El cierre de la orejuela ‘abre la puerta’ a la prevención del ictus por fibrilación auricular

El cierre de la orejuela izquierda, estructura muscular del corazón localizada en la aurícula, es una buena opción para pacientes con fibrilación auricular (FA), patología que eleva significativamente sus posibilidades de sufrir un ictus. Se trata, por tanto, de “un procedimiento intervencionista todavía poco conocido, pero con demanda asistencial creciente”, indica Pablo Salinas, de la Unidad de Hemodinámica del Servicio de Cardiología, englobado en el Instituto de Investigación Cardiovascular, del Hospital Clínico de Madrid, centro pionero en la realización de esta técnica con la que acaba de alcanzar las cien intervenciones.

El interés por extender el cierre de la orejuela se sustenta en datos: entre el 1 y el 2% de la población tiene fibrilación auricular (FA), la arritmia más común y cuya frecuencia aumenta a medida que la población envejece: por encima de los 75-80 años, esta cardiopatía aparece en un 5% de las personas. “El progresivo envejecimiento de la población hace prever que la FA aumentará de forma paralela”, sin olvidar además que conlleva un riesgo aumentado de ictus: de hasta cinco veces más que el que presenta la población general. Pero, ¿cuál es el papel de la orejuela en todo este entramado de cifras? Salinas responde que “se considera que entre el 90-95% de los ictus por FA se originan por trombos en la orejuela izquierda”, por lo que actuar sobre esta zona sería esencial.

Una de cada tres personas anticoagulada con FA y riesgo
de ictus no tolera la medicación por el desarrollo de sangrados

El razonamiento de actuación es de mayor alcance, según el cardiólogo. La anticoagulación es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con FA y riesgo de ictus, bien con Sintrom o más recientemente con los anticoagulantes directos. Sin embargo, y según recogen datos de diversos estudios y de la práctica clínica, con ambas terapias, “una de cada tres personas no tolera la anticoagulación prescrita, básicamente por sangrados digestivos, y asociado a comorbilidades. Con los anticoagulantes directos, el sangrado craneal se reduce significativamente, pero otros, como el digestivo no”.

Esta situación representa una dicotomía para profesionales y pacientes: emplear sí o no medicación para reducir el riesgo de ictus, pero manteniendo el de sangrado. Así, el cierre de la orejuela aparece como una opción con unas indicaciones concretas.

En Estados Unidos, por ejemplo, la técnica se contempla como alternativa a la eliminación de anticoagulantes. En Europa se indica en personas anticoaguladas, pero con contraindicaciones o no tolerancia a anticoagulantes, fundamentalmente por sangrado, tal y como se ha llevado a cabo en el 90% de los candidatos del Hospital Clínico. El tercer escenario es el de pacientes que, a pesar de estar anticoagulados, siguen teniendo ictus, lo que obliga a cerrar la orejuela, pero manteniendo la anticoagulación.

 

Dispositivo que tapona la entrada de la orejuela izquierda, relacionada con el desarrollo de ictus por fibrilación auricular.

Dispositivo que tapona la entrada de la orejuela izquierda, relacionada con el desarrollo de ictus por fibrilación auricular.

Para Salinas, otra de las ventajas de esta práctica es que, una vez que se ocluye la orejuela, “se puede bajar un escalón terapéutico: de la anticoagulación a la antiagregación, estrategia que disminuye la posibilidad de hemorragias. En algunos pacientes, pasado un tiempo y según el riesgo de sangrado, es posible retirar incluso la antiagregación”. 

Bajar un escalón terapéutico, otra ventaja 

La eficacia del procedimiento, en el caso de FA e intolerancia a anticoagulación, es elevada y puede considerarse una buena estrategia para eliminar el riesgo aumentado de ictus, subraya Salinas, quien añade otra ventaja: cuando se cierra la orejuela, la anticoagulación se elimina, lo que también es una medida coste-eficaz. “El mantenimiento con antiagregantes, que suelen ser bien tolerados, estos pacientes tienen una tasa de ictus similar a la de la población general”.

Los cien pacientes que ha intervenido el equipo del Clínico tenían una edad media de 76 años. La mitad ya había sufrido un ictus y el 85 % hemorragias -algunos hasta dos-, cifras que reflejan que “los pacientes llegan tarde; ya han tenido hemorragias, digestivas, seguidas de las intracraneales, y otras complicaciones”. Además, si estos pacientes no son tratados, “la tasa teórica de ictus podría ser de entre un 8-11% anual. Con el cierre de la orejuela este porcentaje se reduce al 1,6% anual, similar al  de la población general, según los datos de nuestra serie”.

Si los pacientes no son tratados, la tasa teórica anual de ictus se situaría en torno a un 8-11%. El cierre de la orejuela consigue que este porcentaje disminuya al 1,6% anual, similar al de la población general 

El seguimiento a medio plazo -unos dos años-, ha demostrado también que el 95% de los intervenidos deja de tomar anticoagulantes y que el 80% se mantiene con un antiagregante. Un 15% se mantiene sin medicación. Salinas aclara que esta bajada de escalón terapéutico es, a veces, motivo de debate médico “Es cierto que no en todos los casos se retira la medicación sino que se reduce la potencia del tratamiento al cambiar el anticoagulante por el antiagregante, lo que se traduce en menor posibilidad de sangrado sin dejar de proteger contra el ictus, que es básico”.

Tarea de todos

Salinas insiste en la importancia de una adecuada derivación de pacientes para que se beneficien de esta estrategia para lo cual se necesita la implicación de geriatras, hematólogos, neurólogos, digestivos e internistas, entre otros. Desde hace año y medio, el equipo del Clínico forma parte de CardioRed, una alianza en la que participan los hospitales de Fuenlabrada, Príncipe de Asturias, en Alcalá de Henares; y Severo Ochoa, en Leganés, que cubren un área asistencial cercana al millón de personas.

Entre sus objetivos está el que otros profesionales conozcan esta posibilidad que “se hace mucho menos de lo que probablemente estaría indicado. Los cardiólogos prescribimos la medicación, pero los efectos adversos, como los sangrados, se abordan desde otras especialidades”.
De hecho, se estima que la técnica sólo se está aplicando actualmente en un 10% del total de potenciales candidatos, cuando este procedimiento, más que terapéutico, es preventivo”.

¿Cómo se realiza el procedimiento?

El procedimiento se basa en cerrar una estructura de la aurícula izquierda, la orejuela, que se asemeja a una manga de viento. Su función y utilidad concretas no están bien definidas. Lo único claro es que es posible vivir sin orejuela y que cuando existe FA puede ser una fuente de problemas, ya que deja de contraerse, provocando que la sangre se remanse dentro de ella y dando lugar a coágulos sanguíneos que suelen ser responsables directos del desarrollo de un ictus.

Para cerrar o ocluir esta cavidad se ha diseñado un dispositivo, similar a un tapón, que consigue que la superficie quede lisa. De forma intervencionista, el procedimiento consiste en la introducción de un catéter por la vena femoral  -lo que hace la técnica más segura al no tratarse de una arteria- de la ingle hasta alcanzar y atravesar el septo interauricular -pasando del lado derecho al izquierdo-.

El trayecto se completa en el orificio de entrada de la orejuela desde donde se implanta y libera el dispositivo que va unido al catéter y que tapona la orejuela. El proceso se realiza con ecografía transesofágica, control que otorga una seguridad muy elevada. Se realiza con sedación o con anestesia general, en función de las necesidades médicas.

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