El estudio del pian arroja luz sobre otras úlceras cutáneas tropicales

La lucha emprendida por Oriol Mitjà, investigador del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), en pos de la erradicación del pian, una enfermedad tropical –de las consideradas desatendidas- causada por la bacteria Treponema pallidum pertenue, que provoca úlceras cutáneas y, en fases avanzadas, deformidades óseas, especialmente en niños de 5 a 15 años, mereció una reciente portada de la revista Science.

La labor que viene desarrollando Mitjà desde hace ocho años en la isla de Lihir (Papúa Nueva Guinea), donde entró en contacto con una enfermedad para él desconocida, ha dado pie a que la Organización Mundial de la Salud (OMS) reactive los esfuerzos por erradicar el pian tras fracasos pasados. A la vista de los buenos resultados obtenidos por Mitjà con azitromicina oral, la OMS formuló en 2012 una nueva estrategia de erradicación (conocida como estrategia de Morges) basada en el uso de este antibiótico, cuya aplicación en cinco de los trece países donde el pian es endémico (Congo, Ghana, Islas Salomón, Vanuatu y Papúa Nueva Guinea) ha obtenido resultados prometedores.

A las especies patógenas dominantes que causan lesiones en zonas endémicas de pian, se suman tres bacterias no identificadas previamente

En estos momentos el equipo de ISGlobal, institución impulsada por la Fundación Bancaria La Caixa, prueba una estrategia de eliminación de la infección mediante tres rondas de tratamiento con azitromicina a toda la población (56.000 habitantes) de una provincia de Papúa Nueva Guinea.

No obstante, Mitjà aprendió pronto que no todas las úlceras cutáneas que atendía eran pian. De hecho, ha demostrado que son más numerosas las causadas por Haemophilus ducreyi –también responsable del chancroide venéreo- que por Treponema, aunque ambas bacterias son las causantes de aproximadamente el 60 por ciento de estas lesiones. Faltaba por descubrir el 40 por ciento restante. Ahora, un estudio reciente de ISGlobal y el Instituto de Investigación del Sida IrsiCaixa, publicado en Clinical Infectious Diseases, ha permitido identificar otros tres patógenos implicados.

Úlceras polimicrobianas

Marc Noguera, del IrsiCaixa.
Marc Noguera, del IrsiCaixa.

“Nuestro estudio aporta una mejor comprensión de la naturaleza microbiana de estas úlceras, bastante más compleja de lo que se pensaba”, señala Marc Noguera, investigador del Grupo de Genómica Microbiana de IrsiCaixa y primer firmante del trabajo. Este bioinformático explica que los investigadores de ISGlobal, al aplicar la PCR a las muestras recogidas, “vieron que en torno al 40 por ciento eran negativas para Treponema pallidum y Haemophilus ducreyi”. Por ello decidieron conjuntamente profundizar en su caracterización etiológica mediante la secuenciación de todo el ADN presente en las muestras y la identificación taxonómica de los genomas bacterianos.

A través de tecnologías de secuenciación masiva de nueva generación (NGS), secuenciaron el ADN completo de 122 muestras, “separando las secuencias humanas y quedándonos con las bacterianas”. A partir de ahí identificaron las especies alineando las secuencias con las de la base de datos de genomas bacterianos del Proyecto Microbioma Humano.

Los resultados mostraron la gran diversidad etiológica de las úlceras cutáneas en una zona donde el pian es endémico. Como se esperaba, las especies dominantes fueron H. ducreyi (en el 23 por ciento de las muestras) y T. pallidum pertenue (16 por ciento), pero a ellas se añadieron tres bacterias no identificadas previamente: Streptococcus dysgalactiae (12 por ciento), Arcanobacterium haemolyticum (8 por ciento) y Corynebacterium diphteriae (8 por ciento).

A un nivel general, Noguera reconoce que la aplicación clínica de la tecnología NGS de secuenciación masiva “aún está lejos”, pero la califica de “rompedora” en el estudio de las enfermedades infecciosas, “ya que permite una caracterización de muestras polimicrobianas mucho más precisa que con técnicas como la PCR, muy sensible pero que sólo interroga sobre una bacteria en concreto, mientras que esta tecnología facilita información genética de muchas bacterias a la vez, sin focalizar”.

Eficacia antibiótica

Tras destacar el avance de este estudio en la caracterización etiológica de las úlceras, Camila González-Beiras, investigadora del equipo de ISGlobal en Papúa Nueva Guinea, advierte de que “sobre el terreno, todas las úlceras son prácticamente iguales y es muy difícil diferenciarlas clínicamente”. El resultado positivo en el test de RPR, que detecta la presencia de Treponema en sangre, lleva a presumir que es pian, “pero hasta este último trabajo sólo diferenciábamos entre pian, H. ducreyi y negativo para ambas”.

Azitromicina logra una curación del 90 por ciento en pian, del 80 por ciento en úlceras por ‘H. ducreyi’ y del 70-80 por ciento en las ‘idiopáticas’

En todo caso, la bióloga remarca que “casi todas se curan con azitromicina”. Las tasas de curación con este antibiótico superan el 90 por ciento en pian, el 80 por ciento en las úlceras causadas por H. ducreyi y se sitúan en el 70-80 por ciento en las ‘idiopáticas’, como revelaron en un estudio en The Lancet  en diciembre pasado. Por el momento, éste y otros publicados  por el equipo de Oriol Mitjà han llevado a las autoridades sanitarias de ese país oceánico a modificar las guías clínicas. “Ahora todas las úlceras cutáneas RPR positivas son tratadas con azitromicina, y las negativas, con amoxicilina, que es menos eficaz en el pian”. Con todo, la previsión es pasar a tratar todos los casos con azitromicina.

Otro cantar es hablar de erradicación. “De las úlceras en general, ni se plantea. Porque H. ducreyi es muy colonizante: encontramos presencia de ADN hasta en piel sana, lo que hace muy difícil su eliminación. Y no sabemos qué pasa con los nuevos patógenos identificados”. El pian, en cambio, es mucho menos colonizante que H. ducreyi y, además, tiene mayor relevancia médica: “A diferencia del resto, el pian en estadio secundario y terciario acaba desembocando en deformidades óseas discapacitantes”.

De vuelta a Papúa Nueva Guinea con ese objetivo, Camila González-Beiras manifiesta que “lo siguiente es probar que tres rondas de administración masiva de azitromicina oral a toda la población de la provincia de Nueva Irlanda, cada seis meses, elimina el pian e interrumpe su transmisión. Si es así, podremos seguir adelante con su erradicación”. Una empresa formidable: sería la segunda enfermedad humana erradicada del planeta, tras la viruela en 1980.

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