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El médico, entre su compromiso con el paciente y las presiones ajenas a la asistencia

El creciente malestar médico con su situación profesional es uno de los efectos más palpables de la crisis del modelo sanitario.En este contexto, Previsión Sanitaria Nacional (PSN) lanzará antes de finales de año un seguro de salud, que, según su presidente, Miguel Carrero, pivotará sobre la calidad del servicio y la puesta en valor de la labor de su cuadro médico. Carrero analiza con Fernando Carballo, presidente de la Federación de Asociaciones Científico Médicas de España (Facme); Alejandro Braña, presidente del Colegio de Médicos de Asturias, y Luis Miguel Tobajas, presidente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza, qué amenazas se ciernen sobre el ejercicio y la dignidad del profesional y cómo combatirlas.

Pregunta. ¿Cómo se puede conciliar un servicio tan esencial como la prestación sanitaria con condicionantes políticos y gerenciales? ¿En qué punto se sitúa el profesional en esa encrucijada?
MIGUEL CARRERO. Hay un difícil equilibrio entre la libertad de ejercicio del médico, que hace lo que le dictan su conciencia y conocimientos, y los condicionantes económicos, políticos, sociales… que, además, suelen ser muy cambiantes. Mantener ese equilibrio, insisto, es muy difícil, pero es fundamental para que la relación médico-paciente no esté mediatizada por intereses espurios presididos por el mercantilismo, sea en el sistema público o en el privado. A veces, la faceta estrictamente sanitaria o profesional es la parte variable para conseguir el ajuste entre servicios y medios, con la consiguiente pérdida de calidad asistencial.

Alejandro Braña

ALEJANDRO BRAÑA. El manejo práctico de la actividad sanitaria es muy complejo porque confluyen factores que, en ocasiones, actúan con intereses contrapuestos. En esa amalgama, los médicos somos un agente nuclear, y más en concreto, la relación médico-paciente es el factor central: si no se preserva y potencia esa relación, la prestación sanitaria se resentirá inevitablemente. La formación del médico y el tiempo que el profesional puede dedicar a cada paciente, más allá de connotaciones instrumentales y ajenas a la propia prestación, son claves para la calidad intrínseca del servicio. La masificación de la asistencia, la funcionarización del trabajo médico o la multiplicación de actividades que no aportan valor añadido son claros elementos de distorsión en la ecuación sanitaria.

LUIS MIGUEL TOBAJAS. La mayoría de los médicos jóvenes españoles van a trabajar en el siglo XXI en el sistema público de salud, convertido hoy en España en 17 servicios paralelos, con especiales características sociodemográficas. En 2017, la revista Lancet evaluó el estado de la sanidad española y salimos relativamente bien parados, tanto la prestación en sí como los profesionales, pero coincido con mis colegas en que mantener esa consideración pasa por preservar la relación médico-paciente y por garantizar una prestación homogénea en toda España.

ALEJANDRO BRAÑA:

“La masificación, la ‘funcionarización’ del trabajo y la multiplicación de actividades que no aportan valor añadido distorsionan el modelo sanitario” 

“En primaria conviene abandonar los ‘hay que’ y centrarnos ya en la aplicación de los múltiples análisis y datos acumulados” 

 

FERNANDO CARBALLO. El propio planteamiento de la pregunta es relativamente perverso, porque se presupone la necesidad de conciliar dos realidades contrapuestas: es un problema de medios, no de fines, porque el fin del servicio está clarísimo; nos equivocamos en la gestión de los medios, y lo hacemos porque estamos muy fragmentados. Hay 4 niveles: el unipersonal, representado por la relación médico-paciente; el micro, que son los centros de salud, los servicios clínicos y unidades multidisciplinares; el meso, los centros sanitarios, y el macro, que son los políticos y administraciones. Cada nivel va por su lado. En el micro no hay gestión, ni nos dejan asumirla a los profesionales, de forma que muchas de las decisiones de ese nivel están orientadas a lo macro o a lo meso; es decir, a objetivos cuantitativos, de gran nivel, que obvian la ingeniería de los pequeños procesos. En lo meso y en lo macro hay un gran descontrol, presidido, en el primer caso, por la falsa dicotomía entre primaria y especializada, y por la concepción de que los hospitales son factorías autónomas que no colaboran entre sí. El resultado es que somos incapaces de gestionar una empresa única, en una autonomía única y para lograr fines que, en teoría, son comunes. Finalmente, en lo macro, con 17 servicios de salud y un Consejo Interterritorial que no es tal, sino un mera asamblea política, el desmadre está servido.

PREGUNTA. ¿Hasta qué punto es factible la existencia de una verdadera autogestión profesional en una estructura tan rígida y jerarquizada como la del SNS?
CARRERO. Con unos criterios políticos impuestos desde arriba, es francamente difícil la gestión estrictamente profesional: o gestionamos salud o gestionamos política; si no hay libertad, no hay, o no puede haber, responsabilidad. En España prevalece un alto grado de satisfacción con el sistema público, pero me parece que aún vivimos del rédito que supuso la introducción de la gratuidad en el sistema sanitario público y el milagro de los grandes hospitales españoles. Lo malo es que aspectos como la demografía, el envejecimiento, la cronicidad, el imparable avance tecnológico… han introducido brutales cambios en un panorama que exige actualización, y nadie arriesga nada para adaptarse a esos cambios.

TOBAJAS. Creo que el factor clave de ese alto índice de satisfacción es el compromiso que, pese a todo, mantiene el profesional con la población, pese a las amenazas que se ciernen sobre la relación médico-paciente. Aun así, en pleno desarrollo de la tecnología, la medicina personalizada o el big data, la humanización de la medicina debe seguir permeando la relación con el paciente, y enseñarse desde las facultades de Medicina, porque es un valor transversal.

Fernando Carballo

CARBALLO. Al margen de la relación médico-paciente, me parece que gran parte de la satisfacción ciudadana con el modelo sanitario ha descansado sobre la equidad de ese modelo, pero creo que ese principio se está rompiendo. La dignidad profesional, a la que tanto apelamos, reside en el valor de los fines, más que en el hecho de que seamos medios para la obtención de esos fines, y hoy en día los profesionales somos exclusivamente un medio de producción: se nos contrata para lograr objetivos circunstanciales, y que nada tienen que ver con fines asistenciales.

BRAÑA. Creo que el error de base, muy relacionado con lo que dice Carballo, es politizar la gestión sanitaria. El profesionalismo, al que tanto apelamos, se basa en la búsqueda de la excelencia asistencial en cualquier condición, y en una búsqueda regida siempre por un estricto compromiso ético y deontológico. Pese a que todos parecen de acuerdo en que la gestión profesional debe primar sobre la política, nadie parece querer ponerle el cascabel al gato.

CARBALLO. Puestos a diagnosticar, creo que uno de los grandes déficits del sistema es que no se miden resultados y, por tanto, el desempeño profesional de los distintos modelos da igual; si las cosas no cuadran, el problema no es por qué no cuadran, sino de dónde se recorta para que cuadren. Necesitamos perentoriamente un observatorio de resultados, independiente de los gobiernos autonómicos, para empezar a juzgar a clínicos, gestores, y ojalá a los políticos, por sus resultados. Otra cosa que me solivianta: ahora nos están diciendo a los profesionales que hay que humanizar la medicina, y nos lo dicen los mismos que se han cargado un modelo de relación clínica fluida y eficaz con los pacientes, que es precisamente donde se juega la partida de la humanización. Volviendo al nivel macro: mientras los ministros de Sanidad sean los últimos de la fila en el Consejo de Ministros, con voz pero sin voto, nos va a ir mal; nunca tendrán capacidad ni fortaleza frente a esas voces discordantes que son el Consejo Interterritorial. Los procesos, en esencia, pasan por la desinversión de lo inútil y la inversión exclusiva en lo que tiene valor en salud; es decir, en lo que es eficiente porque es verdaderamente útil.

FERNANDO CARBALLO:

“Si las cosas no cuadran, el problema no es por qué no cuadran, sino de dónde se recorta para que cuadren” 

“El profesional parece instalado en el agravio permanente, y hay que hacer la ‘revolución’ de abajo a arriba, y no ‘contra’ sino ‘a favor’” 

CARRERO. Totalmente de acuerdo en que la ausencia de datos básicos es un déficit brutal, y en las decisiones sigue prevaleciendo el ojo clínico. Ahora bien, hay otro error de base que se traduce en una demagogia muy extendida: la crisis sanitaria no es sólo una crisis del sistema público, sino del sistema sanitario en general, y eso incluye lo público y lo privado. No somos un país tan rico como para permitirnos que todo pivote sobre la prestación pública; tenemos que optimizar, y la medicina privada trata de optimizar. Es verdad, no obstante, que ciertos monopolios asistenciales están incurriendo en prácticas que abundan en esa crisis, como la mercantilización del servicio, las pólizas low cost… y un ejercicio médico que, insisto, se convierte en la variable básica del ajuste económico.

TOBAJAS. Con respecto a la ausencia de datos, es verdad que faltan muchos, pero hay uno básico que sí tenemos: España no necesita más facultades de Medicina, sino facultativos concretos en determinadas especialidades. Y lo digo porque este año hay en perspectiva tres nuevas facultades, y no parece existir ningún organismo nacional que tenga algo que decir, pese a que cerca del 50% de los médicos que terminan el grado no acceden al MIR por falta de plazas.

CARBALLO. Estoy completamente de acuerdo en que es una canallada dejar al 50% de los egresados sin posibilidades de acceder a una especialización. Y esa canallada, que insisto en calificar como tal, es, además, un síntoma de la vergüenza nacional que supone la falta de planificación estructural.

PREGUNTA. ¿No creen que una relación laboral basada en la estatutarización contribuye mucho a la funcionarización del médico contra la que están alertando?

Miguel Carrero

CARRERO. La funcionarización es, en efecto, el paraíso de los ineptos y los indolentes, pero ese proceso no tiene tanto que ver con el modelo laboral como con los muchos condicionantes que mediatizan un trabajo que debería basarse sólo en la libertad de ejercicio y en la responsabilidad profesional.

BRAÑA. La estabilidad laboral, que no debe confundirse con la funcionarización del desempeño, es clave para que el médico desarrolle su proyecto vital y profesional. Es verdad que somos un colectivo amplio y heterogéneo, pero, además, somos fuertemente vocacionales y, por tanto, estamos muy comprometidos con el paciente y con nuestro entorno, y creo que ese compromiso nos preserva en gran medida de caer en la apatía.

CARBALLO. De entrada, el 50% de los médicos españoles no está funcionarizado, está en precario, de forma que, lejos de ser un problema, la estabilidad laboral, o más bien su ausencia, lastra el sistema. Es verdad que hay un porcentaje de profesionales que, una vez lograda la plaza, se duerme en los laureles, pero no creo que sea la norma. Me preocupa más otro síntoma: la sensación de que los profesionales estamos instalados en el agravio permanente, en el continuo cabreo con el sistema, con la estructura, con quien manda… Me parece que el gran problema es el divorcio entre el profesional y su organización, y eso no es incompatible con la vocación de la que hablaba Braña. Cada vez estoy más convencido de que tenemos que hacer la revolución de abajo a arriba, pero no contra, sino a favor. Ahora bien, superar esa sensación de agravio no implica obviar aspectos como el tema salarial, y aquí me refiero a la falta absoluta de promoción profesional ligada a méritos y capacidad.

MIGUEL CARRERO:

“La faceta estrictamente sanitaria y el ejercicio médico se convierten, en ocasiones, en la variable básica del ajuste económico” 

“No somos un país tan rico como para que todo pivote sobre lo público; hay que optimizar y la medicina privada trata de optimizar” 

TOBAJAS. El hecho de que el profesional sea estatutario y tenga, por tanto, una estabilidad, no debería ser una contraindicación para la alta valoración social de su labor y, de hecho, no parece que lo sea. Pero de nada, o de poco, sirve la estabilidad si la retribución no es acorde con su labor y dedicación. La brecha salarial es obvia si nos comparamos con nuestro entorno, sin necesidad de ampliar mucho el foco, pero es que, además, la realidad salarial es profundamente desigual en el SNS, y cito sólo dos factores: el pago por objetivos y la carrera profesional. Si a la inequidad del SNS se unen las enormes disparidades retributivas interautonómicas, el Consejo Interterritorial debería sentirse muy concernido.

PREGUNTA. Si convenimos en que el SNS presenta signos alarmantes de agotamiento, ¿qué parte de culpa tiene la crisis de primaria en ese agotamiento?
BRAÑA. En primaria conviene abandonar cuanto antes los hay que, porque ya tenemos todo tipo de análisis, y centrarnos en la aplicación práctica de todos esos análisis e información. La crisis del primer nivel es existencial -porque tradicionalmente se le ha valorado menos que al nivel hospitalario- y asistencial, básicamente por su enorme carga de trabajo. El primer paso es darle un papel relevante desde la universidad, de forma que Medicina de Familia sea una asignatura nuclear en todas las facultades.

Luis Miguel Tobajas

TOBAJAS. Sí. Esa deficiente presencia en la universidad está en la base de que la especialidad de Medicina de Familia sea la última opción, o de las últimas, en la preferencia de los MIR a la hora de elegir su plaza de formación. Uno no puede amar lo que no conoce.

CARBALLO. Estando de acuerdo con esa idea, me parece que uno de los grandes problemas del primer nivel es que primaria juega el partido de primaria, mientras hospitalaria no juega ningún partido…, y me explico. Sus argumentos son que el primer nivel es muy importante y que hay que potenciar la especialización en Medicina Familiar y Comunitaria, y el caso es que nadie discute ambas ideas. Pero primaria es mucho más. Es lo relativo a la especialidad, que tiene que ver, claro, con potenciar la faceta familiar y comunitaria; es la prevención, que desgraciadamente no tiene tanta importancia, y es, también, otro factor que a mí me parece esencial: la puerta de entrada y salida de la medicina clínica, y no tanto la puerta de entrada administrativa al sistema de la que se habla hasta la saciedad. Los especialistas hospitalarios estamos para ofrecer asistencia puntual durante las trayectorias de salud de los pacientes, pero es el médico de Familia el que debe acompañar al enfermo a lo largo de todo el proceso, y ahí es donde primaria debe hacerse fuerte, en la tutela permanente del paciente. Y esa lucha no tiene que ser en detrimento del nivel hospitalario, sino trabajando juntos en el análisis de los problemas estructurales y en la creación de las trayectorias del paciente, claves en los enfermos que consumen más recursos: los crónicos y los ancianos. ¿Vamos alguna vez a trabajar juntos en trayectorias de salud y en imponérselas a nuestros gerentes?

LUIS MIGUEL TOBAJAS:

“En pleno desarrollo de la tecnología, el ‘big data’ y la medicina personalizada, la humanización sigue siendo el factor clave” 

“¿Ningún organismo nacional tiene nada que decir ante el hecho de que el 50% de los graduados en Medicina no acceda al MIR por falta de plazas de formación?” 

TOBAJAS. Cien por cien de acuerdo: la dicotomía entre primaria y el hospitalocentrismo no tiene sentido; hay que hablar de modelo sanitario, porque ambos niveles deben ser compatibles y complementarios, no enfrentados. Ahora bien, todas las propuestas que he visto para la reforma de primaria están basadas en un modelo urbano, con un preocupante abandono de una primaria rural que da un servicio esencial, y aquí me olvido de criterios economicistas, porque la asistencia rural será siempre más cara que la urbana, pero absolutamente necesaria, salvo que queramos contribuir a la despoblación de determinadas zonas.

CARRERO. La medicina familiar y comunitaria nació lastrada, porque se quiso hacer tabla rasa y sustituir de golpe a los antiguos médicos rurales y de atención primaria domiciliaria por otro modelo, que se diseñó o se aplicó mal, pero que condujo a la frustración asistencial en un ámbito donde antes no existía esa frustración. La insatisfacción actual empieza por los propios pacientes, a quienes no les gusta que cada día les vea un médico distinto; y eso pasa en lo público y en lo privado, porque en las compañías de seguro ya no existen médicos de cabecera, médicos personales, como tales. De hecho, el modelo de seguro de salud que PSN quiere implantar se basa en poner en valor a ese médico personal, porque es el cimiento básico de la asistencia sanitaria, es el que debe orientar, dirigir, informar y, si me apuran, educar a cada paciente en su plan concreto de salud.

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