El trasplante hematopoyético de donante ‘alternativo’ es ya común

Los donantes alternativos al trasplante de médula ósea clásico -de donante familiar histocompatible o HLA-idéntico- engloban al donante no emparentado con el receptor; al injerto de sangre de cordón umbilical de donante no familiar, y al donante familiar con identidad HLA parcial con el receptor (trasplante haploidéntico). “El concepto de donante alternativo ha evolucionado en los últimos cinco años en nuestro país”, ha comentado Jorge Gayoso, responsable de trasplantes hematopoyéticos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), con motivo de un simposio centrado en la búsqueda del trasplante ideal, en el LX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y el XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), que se ha celebrado en Granada.

“Cada vez llegamos con más tipos diferentes de donantes a que ningún paciente se quede sin trasplante: ese aumento de posibilidades nos sitúa en una posición de indefinición interesante. La sangre de cordón ha ayudado mucho en los últimos veinte años, si bien desde 2011 se ha registrado un descenso significativo de este uso, mientras que crece el trasplante haploidéntico, más sencillo de realizar y con excelentes resultados; en ese aumento ha sido decisivo el avance en la prevención de la enfermedad de injerto contra receptor, en concreto con la infusión de ciclofosfamida postrasplante”.

Así lo apoyan los datos de la ONT:de los 149 trasplantes de sangre de cordón en 2011 se ha llegado a los 42, en 2017; en cambio, el año pasado, con 3.321 trasplantes de médula ósea (2.090 autólogos y 1.231 alogénicos) realizados en España, 350 fueron haploidénticos. Ese baile de cifras “no debe verse como una competencia entre tipos de trasplante, pues todos tienen sus indicaciones específicas, sino como una suma de oportunidades”, ha remarcado Gayoso.
Los datos que se desprenden de las casuísticas de grandes centros o de los registros avalan los resultados de los trasplantes haploidénticos; no obstante, varios estudios clínicos están cotejando las diferentes fuentes de progenitores hematopoyéticos. “En 2020, esperamos tener los primeros resultados de un gran estudio que compara directa y aleatoriamente el trasplante de sangre de cordón umbilical y de donante haploidéntico”.

Los linfocitos T renuevan el arsenal terapéutico

El empleo de los linfocitos T, un componente de la respuesta inmune adaptativa, se consolida dentro del abordaje de ciertas enfermedades hematológicas. Juan Montoro, del Servicio de Hematología y Hemoterapia de La Fe, en Valencia, ha presentado un resumen de esta intrincada área en plena expansión, centrándose en cinco estrategias: las basadas en la modificación ex vivo de linfocitos T como la infusión de linfocitos de donante, los T-CAR y los linfocitos T citotóxicos, y por otro lado, las estrategias basadas en la manipulación in vivo, con anticuerpos para redirigir y mejorar la función de los linfocitos T, como los inhibidores de punto de control inmunitario (checkpoint) y los anticuerpos biespecíficos (BiTE).

Estos medicamentos son una realidad en la clínica: “Empleamos la infusión de linfocitos de donante fundamentalmente en el manejo de la recaída después del trasplante alogénico;los linfocitos T citotóxicos se infunden frente a las infecciones virales, en esencia, por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr, que no responden a tratamiento convencional tras injerto alogénico, y las células T-CARse es

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tán usando en pacientes con tumores malignos de células B y frente a la diana CD19”. Los inhibidores de checkpoint están indicados en pacientes con enfermedad de Hodgkin y en linfoma mediastínico b primario, y los BiTE se usan en leucemia aguda linfoblástica B.

“Cada estrategia tiene unos efectos secundarios característicos: la complicación más temida en la infusión de linfocitos de donante es la enfermedad de injerto contra receptor, al igual que ocurre en los linfocitos T citotóxicos virus-específicos. En cambio, en los inhibidores de punto de control inmunitario, las toxicidades consisten sobre todo en manifestaciones autoinmunes”.

Mención aparte merece el síndrome de liberación de citocinas cuyo riesgo se asocia a las células T-CAR; “un síndrome de disfunción multiorgánica, que prácticamente afecta a todos los sistemas, y en el que parece que hay una relación directa entre los niveles de citocinas y la gravedad de la complicación”. Sobre los BiTE ,“podría decirse que su principal toxicidad es financiera, porque son fármacos carísimos”, ha apuntado el hematólogo, que también ha recordado la posibilidad de efectuar T-CAR académicos como forma de abaratar costes en estas innovadoras terapias.

Del mejor control a la ‘curación’ de la hemofilia

El tratamiento de las coagulopatías se está enriqueciendo con nuevos tratamientos que buscan mejorar el control de los pacientes e incluso su potencial curación. Uno de los simposios del congreso se ha dedicado a estos avances, algunos ya aprobados por las agencias reguladoras y otros aún en fase de ensayo, pero todos con vocación de transformar el abordaje de estas enfermedades.

Es el caso de la terapia génica, que se está ensayando en fases I y II tanto en la hemofilia A como en laB con resultados prometedores. Los estudios clínicos se llevan a cabo en centros de Estados Unidos, Reino Unido y Alemania; en vista de los datos preliminares, en los próximos meses es de esperar que comience la fase III con la participación de más centros de otros países, entre ellos, España, apunta el coordinador del simposio Víctor Jiménez Yuste, jefe de Servicio de Hematología del Hospital La Paz, en Madrid.

En paralelo a estos tratamientos, el también vicepresidente de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) recuerda que están apareciendo fármacos que permiten un mejor control de la enfermedad. “Ahora tenemos los concentrados de vida media prolongada con los que se necesita un menor número de infusiones. Además, ya está aprobado por las agencias reguladoras un tratamiento por vía subcutánea para la profilaxis de los pacientes hemofílicos con inhibidores. Esta y otras moléculas, en diversas fases de ensayo clínico, emplean mecanismos diferentes a los de la terapia sustitutiva con factores, y serán útiles también en pacientes sin inhibidores”.

‘Big data’ plantea el reto de la interpretación

Con un pie en el laboratorio y otro en la visita clínica diaria, el hematólogo está en una posición privilegiada para explotar las posibilidades de big data. El congreso ha recogido de forma pionera un simposio sobre el tema, comoderado por Jordi Fontcuberta, jefe de la Unidad de Hemostasia y Trombosis del Servicio de Hematología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Considera que big data, en el campo de la hematología, puede aportar infinidad de ventajas, pues con las nuevas tecnologías de secuenciación masiva (NGS) cada vez habrá más datos y su explotación aportará conocimiento, si bien el principal problema en un futuro, a juicio de Fontcuberta, será su interpretación. También reconoce que “en este campo y específicamente en Hemostasia y Trombosis big data apenas está implantado. Iniciamos los primeros balbuceos en enfermedades raras hemorrágicas; en otras es más complicado al ser poligénicas y complejas”.

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