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Endoscopia endonasal en tumor de base de cráneo

El Hospital Universitario Reina Sofía, de Córdoba, emplea una nueva técnica para intervenir tumores de la base del cráneo. Se trata de la realización de abordajes endoscópicos endonasales a la base del cráneo. “En concreto, hemos introducido los abordajes endoscópicos extendidos más allá de la silla turca en los planos sagital y coronal, así como tecnologías reconstructivas necesarias para minimizar el riesgo de complicaciones; todo realizado por vía endoscópica, sin necesidad de efectuar una craneotomía”, ha explicado a DM Juan Solivera Vela, director de la Unidad de Gestión Clínica de Neurocirugía y Neurofisiología del citado hospital.

El objetivo fundamental es efectuar una resección del tumor lo más completa posible, siguiendo criterios oncológicos, de una forma mínimamente invasiva y minimizando el riesgo de complicaciones posquirúrgicas. “Esta vía de abordaje -comenta el neurocirujano- permite además el sellado y aislamiento adecuados de la cavidad intracraneal utilizando, si es necesario, colgajos vascularizados locales para evitar fístula de líquido cefalorraquídeo posquirúrgica y meningitis y facilitando la aplicación de tratamientos adyuvantes, como la radioterapia, cuando está indicado”.

El objetivo fundamental es la resección completa del tumor, con criterios oncológicos, de forma mínimamente invasiva y reduciendo los riesgos

Abordaje en equipo

Estas técnicas quirúrgicas complejas no pueden llevarse a cabo desde la perspectiva de una sola especialidad y requieren de la suma del talento y conocimientos de otorrinolaringólogos y neurocirujanos. En su opinión, “la verdadera clave del éxito de estos abordajes es el trabajo en equipo, confianza mutua y colaboración entre ambos especialistas”.
En 2016 Solivera realizó, junto con Juan Aguilar Cantador, director de la sección de Rinología de la Unidad de

Juan Solivera y Juan Aguila
El neurocirujano Juan Solivera y el rinólogo Juan Aguilar, durante una intervención endoscópica endonasal de base de cráneo en el Hospital Reina Sofía, de Córdoba.

Otorrinolaringología del centro, una estancia formativa en la Unidad de Base de Cráneo del Hospital Oncológico The James de la Universidad Estatal de Ohio (Estados Unidos), con Ricardo Carrau y Daniel Prevedello, pioneros y referentes mundiales en estos abordajes. Esta experiencia conjunta les permitió implantar las nuevas técnicas en el hospital cordobés. 

El especialista en Otorrinolaringología se encarga del trabajo de resección en la cavidad nasal y senos paranasales, así como de la preparación de los colgajos vascularizados locales, “y nosotros completamos el fresado de la base del cráneo y tratamos la enfermedad dentro de la cavidad craneal”, expone Solivera. Ambos especialistas colaboran en la adecuada reconstrucción multicapa.

El abordaje es útil para casos con tumoraciones benignas o malignas, así como otras patologías como fístulas o procesos degenerativos de hipófisis

Clásicamente, estos abordajes se veían limitados por la dificultad para reconstruir los defectos creados a través de un abordaje endonasal. Hoy en día es posible utilizar colgajos vascularizados locales nasales o de pericráneo para conseguir un completo aislamiento entre la cavidad nasal y la intracraneal, siguiendo los preceptos fundamentales de la cirugía abierta, y así minimizar el riesgo de complicaciones.

Estos abordajes son útiles para el tratamiento de pacientes con múltiples patologías tanto benignas como malignas. Permiten abordar adenomas de hipófisis con extensión lateral o hacia el planum esfenoidal, craneofaringiomas, cordomas de clivus, condrosarcomas, angiofibromas de cavum o tumores malignos nasosinusales con afectación de la base del cráneo, como el estesioneuroblastoma, entre otros. También pueden beneficiarse pacientes con patologías benignas como fístulas de líquido cefalorraquídeo o aquellos con compresión anterior debida a procesos degenerativos de la apófisis odontoides del axis.

Visualización directa

La principal ventaja respecto a los abordajes abiertos tradicionales es la mejor y más directa visualización de la base del cráneo. “Con la ayuda de técnicas de neuronavegación -afirma el neurocirujano- es posible delimitar la extensión de la patología y conseguir resecciones más completas y seguras. Asimismo, se evita la realización de una craneotomía, minimizando la retracción del cerebro para alcanzar las zonas más profundas, inevitable en los abordajes abiertos clásicos”. El desarrollo de técnicas puramente endoscópicas ha permitido que no sea necesario utilizar abordajes transfaciales, con excelentes resultados estéticos.

La visualización de la base del cráneo es directa y elimina la realización de craneotomías y de abordajes transfaciales

Antes de la introducción de los abordajes endonasales extendidos era necesario realizar complejos abordajes combinados a la base del cráneo, abiertos, asociados clásicamente a una elevada morbilidad y mortalidad. Algunos ejemplos son el subfrontal extendido, transoral, o los abordajes preauriculares al clivus. Desde la introducción de estas nuevas técnicas en 2016, se han beneficiado más de cincuenta pacientes con patología de la base del cráneo y región selar. “El siguiente paso es formar una Unidad de Base de Cráneo en nuestro hospital que ofrezca a los pacientes un tratamiento seguro, coordinado, unificado e integral, y que llegue a ser referencia regional y nacional”, concluye el profesional.

Primeros casos complejos y exitosos

Beatriz Molina fue una de las primeras pacientes que se benefició del abordaje endonasal endoscópico extendido. Según el responsable de la sección de Rinología, Juan Aguilar, “a Beatriz, de 34 años, se le detectó un estesioneuroblastoma olfatorio, un tumor maligno muy infrecuente que se origina en las células responsables del olfato de la parte superior de la cavidad nasal. En estos tumores el tratamiento de elección es la intervención quirúrgica y es fundamental extirparlo completamente hasta su origen en los nervios del olfato localizados dentro de la cavidad craneal”.

La paciente, según explica el especialista, “presentó episodios repetidos de epistaxis, pérdida del olfato y rinorrea. Esta lesión creció de forma relativamente rápida y tras realizarle una biopsia, en diciembre de 2017, se confirmó la sospecha de estesioneuroblastoma y fue intervenida en enero”.

La intervención, en la que participó un equipo multidisciplinar compuesto por doce profesionales de anestesiología, enfermería, neurocirugía y otorrinolaringología, duró unas diez horas y permitió que los especialistas realizaran un abordaje por vía endoscópica y una reconstrucción multicapa con un colgajo de periostio vascularizado, evitando la craneotomía y sin ningún tipo de secuelas estéticas. La recuperación de la paciente fue muy buena, no experimentó complicaciones y en una semana recibió el alta hospitalaria.

Zonas tumorales antes de la cirugía; las de la derecha, el resultado tras la intervención.
Zonas tumorales antes de la cirugía; las de la derecha, el resultado tras la intervención.

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