Fatiga crónica: entre el aval científico y la limitación asistencial

El reconocimiento en 1990 del síndrome de fatiga crónica (SFC), así como de la fibromialgia, por parte de la Organización Mundial de la Salud, supuso el aval científico a la propia existencia de la enfermedad y el motor para el crecimiento exponencial de su investigación. Una búsqueda en internet ofrece más de 8.000 referencias, incluyendo algunas publicaciones relevantes. No obstante, persisten ciertas reticencias por el desconocimiento etiológico, la falta de pruebas diagnósticas objetivas y las limitaciones terapéuticas, lo que acaba repercutiendo en la atención de los enfermos.

“La sensación es de estancamiento, porque el reconocimiento científico, indiscutible, no se ha traducido en la normalización de su atención, tanto en recursos como en la percepción de parte del colectivo médico, que sigue siendo reticente o indiferente, en primaria y en especializada. Se ha dejado el manejo de la enfermedad a un grupo muy reducido de profesionales interesados, lo que ha generado un nivel de desatención importante en algunos territorios”, señala Joaquim Fernández Solà, jefe de la Unidad de Sensibilización Central del Hospital Clínico de Barcelona.

Si bien la OMS reconoció en 1990 el síndrome de fatiga crónica, persisten reticencias por la falta de pruebas objetivas y las limitaciones terapéuticas

Al igual que la fibromialgia (FM) o la sensibilidad química múltiple (SQM), el SFC se engloba en los llamados síndromes de sensibilización central (SSC), que comprenden muchos otros procesos (migraña, colon irritable, síndrome de piernas inquietas, cistitis intersticial crónica… hasta la cincuentena) que comparten fisiopatología y cuyas manifestaciones suelen solaparse. “Son enfermedades complejas e incómodas para el profesional -añade este experto- porque los pacientes refieren un conjunto de síntomas que hay que saber interpretar para no perderse”.

Como “una de las pocas buenas noticias en los últimos tiempos”, Fernández Solà destaca el plan de la Generalitat de Cataluña de atención a los SSC (centrado en fibromialgia, fatiga crónica y SQM), en marcha desde 2017 y que contempla el despliegue de 18 unidades multidisciplinarias especializadas, tanto en hospitales como en centros de salud, repartidas por todo el territorio.

Alteración neuroinflamatoria

Aún por concretar la etiología del SFC, José Alegre, coordinador de la Unidad de Fatiga Crónica del Hospital Valle de Hebrón, en Barcelona, explica que existe consenso en considerarla “una enfermedad de base genética, sistémica, con fisiopatología de alteración inmunoinflamatoria y cuyos desencadenantes son múltiples, desde infecciones y tóxicos a multitud de procesos patológicos”. Es decir, una afectación sistémica que está regulada por un proceso inflamatorio cerebral, al que se añade una disfunción mitocondrial.

Alegre advierte de que, aparte de la comorbilidad entre distintos SSC -la mitad de pacientes con SFC sufren también fibromialgia, por ejemplo-, cabe distinguir entre esta fatiga crónica primaria y la secundaria a procesos como la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide, la depresión o, en particular, el cáncer. “El 15 por ciento de los que sobreviven a un cáncer desarrollan fatiga crónica, lo que ha llevado a los grandes centros oncológicos estadounidenses a dedicar unidades específicas”. En esta dirección, Valle de Hebrón quiere constituir una que puede ser pionera en Europa.

Aunque son escasos los estudios epidemiológicos sobre SFC, se estima que afecta al 0,5 por ciento de la población general, con un predominio claro de mujeres, en una relación diez a uno respecto a los hombres. A ellas se dirigió Alegre la semana pasada en el Women 360º Congress, cita de referencia sobre salud y bienestar para mujeres directivas y empresarias, celebrado en Sant Cugat (Barcelona), poniendo el énfasis en la adaptación del puesto de trabajo a una enfermedad limitante como ésta.

A pesar de la diversidad de los síntomas implicados, el diagnóstico es sencillo y exclusivamente clínico. Consiste en aplicar los criterios internacionales (criterios de Fukuda, 1994), cuyo criterio mayor es la fatiga persistente (seis meses como mínimo), inexplicada, de inicio definido, que no mejora con el descanso y que reduce de forma significativa la actividad cotidiana del paciente. A la fatiga se suman otros síntomas asociados, como el deterioro cognitivo en memoria o concentración, la intolerancia severa al ejercicio físico, el sueño no reparador y otros síntomas sistémicos (dolor muscular, de garganta, adenopatías).

“Afortunadamente, estos criterios son muy sensibles y específicos para el diagnóstico del SFC, puesto que, a pesar de los cientos propuestos, no disponemos de biomarcadores específicos”, remarca Fernández Solà. De hecho, la alteración analítica más frecuente en estos pacientes es el colesterol elevado, por una mala utilización de la energía y la transformación de ésta en colesterol.

De acuerdo a la evidencia disponible, el tratamiento no es curativo y sólo mejora de forma parcial y adaptativa el 20-30 por ciento de los síntomas

En todo caso, la sencillez diagnóstica contrasta con unas limitaciones terapéuticas claras. Un informe reciente de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (Aquas) sobre la evidencia disponible recuerda que el tratamiento no es curativo y que sólo mejora de forma parcial y adaptativa el 20-30 por ciento de los síntomas, mientras que el 5 por ciento de los pacientes son refractarios.

Se trata de un tratamiento multidisciplinar y personalizado que descansa en tres patas: terapia cognitivo-conductual, ejercicio físico gradual y tratamiento farmacológico complementario. “Con la primera, que tiene el máximo grado de evidencia, conseguimos la aceptación de la enfermedad y ayuda al paciente a adaptar su vida a la nueva situación”, explica Alegre. También con el máximo nivel de evidencia (grado A), el ejercicio físico debe ser gradual, aeróbico, individualizado y casi siempre supervisado. “Por el contrario, el descanso prolongado es perjudicial, ya que los pacientes empeoran”.

Dado que ningún fármaco está indicado para la fatiga, el tratamiento farmacológico se dirige al control de otros síntomas, como el dolor, los trastornos del sueño, los estados depresivos o la migraña. Por el momento, los fármacos biológicos no han acreditado su utilidad, aunque estudios recientes sugieren que algunos de los empleados en el tratamiento de la esclerosis múltiple y la artritis reumatoide podrían mejorarlo.

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