Filtros de vena cava en lesionados graves: solo si está contraindicada la anticoagulación profiláctica

Un ensayo multicéntrico sobre la aplicación de filtros de vena cava para controlar la coagulación en pacientes con lesiones graves y reducir el riesgo de tromboembolismo pulmonar concluye que estos implantes deben realizarse solamente en pacientes graves con múltiples o grandes hematomas,  o contusiones intracraneales, que tienen contraindicada la anticoagulación profiláctica.

 Se trata de un estudio independiente llevado a cabo en cuatro hospitales terciarios australianos,  cuyos resultados se han dado a conocer durante el 27 congreso anual de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH 2019) que se ha celebrado en Melbourne (Australia).  El ensayo ha sido financiado exclusivamente por el Departamento de Salud de Australia Oeste y por las fundaciones de investigación médica Raine y Royal Perth, sin intervención de fabricantes de filtros de vena cava. Su conclusión principal es que los filtros de vena cava profilácticos deberían reservarse para aquellos pacientes con lesiones graves que no pueden recibir ningún anticoagulante en los 7 primeros días después de producirse las heridas.

El uso de estos filtros se ha extendido en muchos centros traumatológicos como medio primario para prevenir el embolismo pulmonar en pacientes que tienen riesgo alto de hemorragia y los investigadores querían determinar si verdaderamente reducen ese riesgo y también el de muerte en este grupo de pacientes graves. “Más del 25 por ciento de los pacientes que llegan al hospital con lesiones graves tienen hemorragias activas o presentan trastornos de la coagulación, como un alto riesgo de desarrollar coágulos, especialmente en las piernas”, ha explicado, Kwok Ming Ho,  facultativo del  Departamento de Cuidados Intensivos del Royal Hospital de Perth (Australia), resaltando que el tromboembolismo venoso es común tras los traumatismos graves.  

En el ensayo, aleatorizado y controlado, participaron 240 pacientes gravemente heridos que tenían contraindicada  la terapia anticoagulante, con una mediana de edad de 39 años y una mediana de gravedad de lesión del 27, según la escala internacional de valoración de lesiones. De ellos 138 pacientes (57,5%) tenían hematoma intracraneal traumático o contusiones. A 122 pacientes se les asignó la implantación de filtro en la vena cava dentro de las primeras 72 horas de admisión hospitalaria, y al otro grupo no se les puso.

Un análisis prospectivo mostró que sin anticoagulación profiláctica el 18% de los pacientes tendrá trombosis venosa profunda proximal, y el 11% un embolismo pulmonar. También se ha visto que hasta el 37% de las embolias pulmonares ocurren dentro de los primeros 4 días después de producirse la lesión. “El embolismo pulmonar en menos común que sea fatal, pero es la causa del 12% de todas las muertes por lesiones graves, y la mitad de ellas se consideran prevenibles. Por tanto una tromboprofilaxis efectiva tiene capital importancia”, asegura Ming Ho.

Hasta ahora la mayoría de los estudios que evalúan la eficacia clínica de esos filtros en vena cava en pacientes lesionados han sido observacionales, pero este ensayo muestra por primera vez que en pacientes que tienen contraindicada la anticoagulación profiláctica, la implantación temprana de un filtro profiláctico no resultó en una disminución de la incidencia de embolismo pulmonar sintomático o muerte a los 90 días en comparación con los pacientes que no llevaban el filtro.

Durante el ensayo la anticoagulación se inició en los 7 días posteriores a la lesión grave en el 67% de los pacientes. Sin  embargo en el 33 por ciento que tenían la anticoagulación profiláctica contraindicada (y no pudo empezarse esa terapia dentro de los 7 días)  no hubo embolismo pulmonar sintomático en los que llevaban filtro en la vena cava. “Dado el coste y los riesgos asociados  con los filtros en la vena cava,  nuestros datos sugieren que no hay urgencia para insertarlo en pacientes que pueden ser tratados con anticoagulación profiláctica en los siete días posteriores a la lesión”, señala el intensivista, recalcando que la inserción innecesaria de un filtro en la vena cava es potencialmente dañina. “En este ensayo hemos encontrado un trombo atrapado en el filtro en casi el 5% de los pacientes, y tuvo que ser retirado quirúrgicamente en uno de ellos”, agrega Ming Ho.

Los autores del estudio, que se ha publicado en The New England Journal of Medicine,  insisten en que la preocupación por el riesgo hemorrágico con los anticoagulantes es particularmente relevante en pacientes con múltiples o grandes hematomas o contusiones intracraneales,  y aseguran que este grupo de pacientes sí se puede beneficiar del uso de un filtro de vena cava como medida temporal para prevenir el embolismo pulmonar sintomático.

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