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Hacia una vía que rompa la paradoja de la diálisis

Imaginen por un momento que existiera una alternativa a un tratamiento prolongado -durante años- que fuera mucho más coste-efectiva que el habitual, incrementara notablemente la calidad de vida de los pacientes y arrojara unos resultados en salud -incluyendo mortalidad- superiores a los del convencional. Resultaría, cuando menos, raro que no se tendiera a optar por esa alternativa.

No es necesario echarle mucha imaginación: esa alternativa existe, se llama diálisis peritoneal domiciliaria (DPD) y solo la reciben menos del 12% de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo, 5% del total de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) si incluimos a los que reciben un trasplante.

Esta infrautilización de la DPD supone una doble paradoja: “Por un lado, la ERC no deja de aumentar (afecta a más de un 10% de la población española), y no se le hace frente con todas las tecnologías y técnicas que tenemos a nuestro alcance; por otro, existe evidencia nacional e internacional del coste-efectividad de la DPD, y ni aun así termina de despegar”, ha explicado a Diario Médico Rafael Bengoa, director del Institute for Health & Strategy (SI-Health).

SI-Health ha sido uno de los organizadores, junto al Servicio Canario de Salud, de una jornada celebrada en Las Palmas en que Administración canaria, gestores hospitalarios y profesionales de la salud se han reunido para consensuar objetivos en la mejora del cuidado de los pacientes con ERC.

La brecha en el uso de las distintas modalidades de diálisis sigue siendo notablemente alta y sitúa a España muy por debajo de otros países con sistemas sanitarios similares al nuestro, donde el uso de la diálisis peritoneal llega al 21%, como es el caso de Suecia, o incluso a un 30% en Nueva Zelanda. Más lejos aún quedamos de países del sudeste asiático donde la diálisis peritoneal ha pasado a ser, por impulso profesional y gubernamental, primera opción frente a la hemodiálisis.

Además, estas cifras están lejos de llegar al objetivo marcado por la Sociedad Española de Nefrología (SEN) de alcanzar un 20% de pacientes tratados con diálisis peritoneal en el año 2020.

Barreras

Los expertos reunidos en Las Palmas se han sentado a debatir con un objetivo claro: definir las barreras que, a pesar de sus ventajas, impiden el desarrollo de la DPD. Entre ellas, Bengoa destaca “la falta de definición de un momento clínico adecuado para interactuar con el paciente en la toma de decisiones compartidas, la falta de sistemas de apoyo en el domicilio y la falta de una vía adecuada sobre el recorrido del paciente por el sistema sanitario”.

Por ello, una de las conclusiones de la jornada, convertida en encargo para SI-Health, es “el diseño de una ruta ideal que lleve al paciente con ERC a elegir el modelo de tratamiento renal sustitutivo que más le convenga, y que se comparará con lo que se está haciendo hasta ahora para buscar áreas de mejora”.

Con este objetivo “nos sentaremos nefrólogos, médicos de primaria, enfermería y pacientes, que son los que deben decirnos cuándo son los momentos óptimos para tomar decisiones”.

Desconocimiento

Y es que, según Emilio Sánchez Álvarez, coordinador del Registro de Diálisis y Trasplante de la SEN, la principal barrera a la extensión de la DPD es el desconocimiento. Tanto entre los profesionales, “ya que los que estamos convencidos de su uso no somos capaces de transmitirlo a nuestros colegas”, como entre los pacientes, a los que no se informa adecuadamente.

Las propias infraestructuras son un límite, ya que introducir pacientes nuevos en hemodiálisis no supone costes adicionales

Son, a su juicio, las propias infraestructuras hospitalarias las que limitan el crecimiento de la DPD: “Los hospitales están preparados para ofrecer hemodiálisis, y no cuesta nada introducir pacientes nuevos. Sin embargo, la DPD supone una inversión grande al inicio, y no hay costumbre de pensar a largo plazo, algo que perjudica tanto al sistema como a los pacientes”.

Así, el coste medio anual por paciente tratado con hemodiálisis rondaría los 46.500 euros, cifra que baja hasta los 32.500 con la diálisis peritoneal. Los casi 51.000 pacientes que necesitan en España terapia renal sustitutiva arrojan un coste total de unos 1.600 millones.

Ahora mismo, según el Registro, habría unos 25.000 pacientes dializados, que serían responsables del 75 por ciento del gasto total (unos 1.250 millones).

Tomando como referencia un 90 por ciento de casos en hemodiálisis y un 10 en diálisis peritoneal, el coste anual para el SNS de la primera técnica sería de unos 1.150 millones, por los 100 de la segunda.

Si, como piden muchos especialistas, la diálisis peritoneal alcanzara al 30% de dializados, el coste de la hemodiálisis bajaría hasta los 800 millones, y el de la diálisis peritoneal subiría por encima de los 200. El ahorro total para el SNS se acercaría a los 100 millones, lo que reduciría más de un 6% el gasto.

Además, el supuesto gasto en personal no es tal. Según Sánchez Álvarez, “en hemodiálisis son necesarias 23 enfermeras y ocho auxiliares para tratar a 80 pacientes. En DPD, con cinco enfermeras se puede atender a 130 pacientes, ya que su función es explicar el funcionamiento de la máquina y realizar revisiones cada mes y medio o dos meses”, tiempo que se incrementa en el caso de la DPD telemonitorizada, que alcanza ya al 15% de los pacientes en esta modalidad y que permite que los profesionales puedan controlar a sus pacientes en tiempo real y recibir alertas en caso de que exista algún problema.

Experiencia positiva

El caso es que incrementar el uso de la DPD es posible. Durante la sesión celebrada en Las Palmas, el jefe de Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Dr. Negrín, de dicha ciudad, José Carlos Rodríguez, expuso el caso de éxito de este centro, donde su utilización ha llegado a alcanzar el 30% de los pacientes en diálisis, una excepción en Canarias, donde este tratamiento apenas alcanza el 10,8%.

Al respecto, Nicanor Vega, representante en Canarias del Grupo de Apoyo de la Diálisis Peritoneal en España (Gaddpe) y especialista del Servicio de Nefrología del Dr. Negrín, comenta las claves para lograr esa tasa de uso de diálisis peritoneal: la fijación de procesos estructurados de información a los pacientes sobre las distintas alternativas de tratamiento y el establecimiento de indicadores y objetivos concretos que alcanzar.

Según un estudio español, si reciben la información adecuada, el 50% de los pacientes que inician tratamiento elige la DPD como terapia

“Sorprenden las bajas tasas de elección de la modalidad peritoneal, teniendo en cuenta que una investigación de Complejo Asistencial Universitario de León, publicada en PloS ONE y llevada a cabo en 26 hospitales, evidenció que cuando los pacientes renales reciben información adecuada sobre los diferentes tratamientos existentes y sobre cómo estos afectan a su calidad de vida, el 50% de los que inician diálisis elige la diálisis peritoneal domiciliaria como terapia”, señala vega.

Por ello, el objetivo es que, cuando esté lista la ruta asistencial que se empieza ahora a diseñar, “se pilote en Canarias para luego extenderse al resto de España”, añade el experto.

El fin último, a su juicio, es que “el paciente viva con su enfermedad, no para su enfermedad”.

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