Hay que desterrar mitos en el abordaje integral de la mujer

El ictus es la primera causa de muerte entre las mujeres españolas y la segunda enfermedad más prevalente entre la población general, según los últimos datos de la Fundación Española del Corazón (FEC). Así lo han puesto de manifiesto Inmaculada Roldán, coordinadora del Grupo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología, y Antonia Sambola, coordinadora del Grupo de Trabajo de Mujeres en Cardiología de la Sociedad Española de Cardiología, durante el debate Salud de la Mujer organizado por Diario Médico en colaboración con Bristol-Myers Squibb y Novo Nordisk. “Las mujeres nos morimos más por ictus que por cáncer de mama; lo que pasa es que todavía se asocia más con la población masculina, como ocurre con el riesgo cardiovascular, la cardiopatía isquémica o la fibrilación auricular”, detalla Roldán. En esta misma línea, Sambola recuerda que 9.000 mujeres más -en comparación con los hombres- murieron por enfermedades cardiovasculares en 2017.

En su experiencia, este hecho está relacionado con “la mayor tasa de hipertensión entre la población femenina y la insuficiente utilización de la anticoagulación en la fibrilación auricular lo que tiene unas graves consecuencias”.
Estas cardiólogas alertan de que la fibrilación auricular es un factor de riesgo para sufrir un ictus y, además, afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes que desarrollan esta patología. “Una fibrilación auricular multiplica por cinco la posibilidad de tener un ictus y a las mujeres se les trata con banalidad al respecto porque acceden menos a la ablación o el tratamiento con anticoagulantes llega tarde”, comenta Roldán. Por otra parte, esta cardióloga advierte de que “cuando la fibrilación auricular se trata en la mujer igual que en el hombre -con una anticoagulación correcta-, aun teniendo otros factores como el hemorrágico alto, el género protege a largo plazo en contra de lo que se había visto en estudios anteriores”.

Antonia Sambola

“Hay lugares que disponen del código infarto y esto hace que la atención sea inmediata”

En cuanto a cardiopatía isquémica, Sambola destaca que la mortalidad en mujeres dobla a la de los hombres: un 18% frente a un 9%, según un análisis realizado a nivel nacional. “Es un dato importante y no se toman suficientes medidas para mejorar el tratamiento, no solo el farmacológico, sino sobre todo el de reperfusión, es decir, abrir la arteria, dado que el infarto se produce por la oclusión de ésta. Otra causa de muerte en las mujeres es la insuficiencia cardiaca, que pese a ser otro tipo de insuficiencia en comparación con los hombres por la contra-actividad del corazón conservada, da lugar a un 36% más reingresos que en los hombres, lo que influye en la calidad de vida”, especifica.

Ambas especialistas sugieren que el control de los factores de riesgo, como la hipertensión y la obesidad, es determinante para prevenir las enfermedades cardiovasculares. Precisamente, el incremento del sobrepeso y la obesidad está repercutiendo en otra patología frecuente en ellas: la diabetes de tipo 2. “La prevalencia de la diabetes ha ido aumentando conforme lo ha hecho la pandemia de la obesidad, y las mujeres también tienen una elevada prevalencia en obesidad”, expone Sharona Azriel, médica adjunta del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Infanta Sofía y del Hospital Universitario Quirón Pozuelo, ambos en Madrid.

Esta endocrinóloga asegura que, aunque la diabetes es más común entre los hombres, hay determinadas etapas de la vida en las que aumenta la prevalencia en el sexo femenino, así como las complicaciones de la propia enfermedad. “Hasta la llegada de la menopausia, los estrógenos protegen a las mujeres de los eventos cardiovasculares, pero como consecuencia de la retirada de los estrógenos fisiológicos, hay una redistribución de la grasa a nivel corporal que hace que aumente esa adiposidad visceral abdominal que se relaciona con la resistencia a la insulina; de ahí que las mujeres a partir de la menopausia tengan más riesgo de eventos cardiovasculares”, indica Azriel.

Otra etapa complicada es el embarazo porque al retrasar la edad para ser madre se incrementa la posibilidad de tener diabetes gestacional y, por consiguiente, desarrollar eventos cardiovasculares. “El hecho de padecer diabetes gestacional predispone a medio o largo plazo a padecer diabetes tipo 2 a partir de la cuarta o quinta década de la vida”, alega Azriel.

Estas tres especialistas ponen de manifiesto que la salud de la mujer va más allá de la consulta de Ginecología. Al hablar de salud femenina no se puede obviar que el cáncer de mama sigue siendo el tumor más prevalente entre las mujeres: una de cada ocho mujeres españolas desarrollará cáncer de mama a lo largo de su vida. “Es la enfermedad más diagnosticada desde el punto de vista ginecológico y también la que se ha investigado más, en la que se ha progresado y que ha asistido a muchos más avances en los tratamientos durante los últimos años”, apunta Yolanda Pérez Martínez, ginecóloga del Hospital Universitario La Paz, en Madrid. Con respecto a otros tipos de cáncer, Pérez expone que “el de cuello de útero supone el 3,7% de los cánceres femeninos en España, aunque su incidencia está relacionada con los factores socioculturales y el acceso a los programas de cribado”.

Cribados y ensayos

Los programas de cribado en cáncer de mama y de cérvix son esenciales para la prevención de estas patologías, cuyas recomendaciones siguen las directrices de las sociedades científicas europeas. “En cáncer de mama se sabe que la mayor incidencia se da entre los 50 y los 70 años de edad. Por eso, en todas las comunidades autónomas se envían cartas personalizadas a cada casa en las que recuerdan que hay que hacerse una mamografía cada dos años”, señala Pérez.

En cuanto a la realización de citologías para la prevención de la patología cervical, esta especialista aclara que ahora se empiezan a hacer a partir de los 25 años y hasta los 65, siempre que se hayan cumplido todos los programas de cribado, aunque a veces cada consejería de Sanidad incluye cambios en función a cómo deseen gestionar los recursos.

Yolanda Pérez

“El cáncer de cuello de útero supone el 3,7 por ciento de los cánceres femeninos en España”

Por otra parte, Pérez valora positivamente la realización de ensayos clínicos en los últimos años y la participación de las mujeres porque, gracias a eso, “ha habido grandes avances científicos en cáncer de mama; hay que animarlas a seguir, porque así conseguiremos mejorar su calidad de vida con mejores fármacos y cirugías menos mutilantes”.

En el ámbito de la Cardiología, Roldán incide en que la aceptación de las guías europeas no significa que a todos los pacientes se les trate de una misma manera: “Partiendo de las mismas guías, cada comunidad autónoma trata de manera diferente a los pacientes, como ocurre, por ejemplo, con la anticoagulación. Sabemos que en Europa, Canadá y Estados Unidos el tratamiento de elección de un paciente que tiene fibrilación auricular son los anticoagulantes directos. Sin embargo, en España el Simtron sigue siendo el tratamiento de primera elección, aun sabiendo que el 50% de los pacientes están mal anticoagulados con este fármaco, y el riesgo de ictus es mayor”, afirma Roldán. En su opinión, esta práctica crea desigualdades entre territorios por lo que urge una unificación de criterios.

Para Sambola esta disparidad también está patente en la implantación de programas específicos como el código ictus o el código infarto, los cuales no están implantados en todas las comunidades. “Hay regiones como Galicia, Cataluña y Madrid que sí disponen del código infarto y esto hace que la atención de los pacientes sea inmediata y en red, lo que ha disminuido la mortalidad tanto en hombres como en mujeres. En cambio, hay otras comunidades que no tienen estos programas y eso repercute negativamente en la salud de la población”, detalla la coordinadora del Grupo de Trabajo de Mujeres en Cardiología de la Sociedad Española de Cardiología.

Desde el punto de vista de la diabetes, Azriel explica que la mayoría de los especialistas siguen las pautas internacionales para el diagnóstico y cribado de las pacientes, pero sí hay diferencias territoriales en cuanto al manejo terapéutico. “Nosotros nos basamos en recomendaciones internacionales en cuanto a la estrategia terapéutica: cuáles son los tratamientos farmacológicos de elección y, en función del fracaso de un fármaco, ir avanzando en el manejo terapéutico. Pero en las diferentes comunidades autónomas se van publicando recomendaciones más basadas en temas economicistas, de manera que puede haber alguna comunidad en la que predomina un tipo de fármaco que actualmente en la mayoría de los países se recomienda su desuso debido a la alta tasa de hipoglucemias, como son las sulfonilureas”, subraya la endocrinóloga.

Mujer en ensayos

Sobre la presencia de mujeres en ensayos clínicos, las especialistas coinciden en que, salvo aquellos relacionados con el área ginecológica, siempre ha habido una infrarrepresentación de la mujer. Esta falta de presencia femenina en los estudios, en los que suelen participar los hombres en un 60% y las mujeres en el 40%, implica que en el imaginario de los profesionales sanitarios y de la propia población hay enfermedades como el riesgo cardiovascular, el ictus o la diabetes que se asocian más con el sexo masculino.

“Que generalicemos los resultados obtenidos de un ensayo clínico cuando hay una población como la de las mujeres que está infrarrepresentada, lógicamente tiene su sesgo y sus limitaciones metodológicas; pero no por eso no se pueden generalizar los resultados”, apunta Azriel. En este sentido, las especialistas creen que el hecho de estar en edad fértil, buscar un posible embarazo a corto plazo, la falta de tiempo y la dificultad para la conciliación familiar son las principales causas por las que las mujeres rechazan participar en ensayos clínicos.

Coordinación con AP

En relación a los programas de cribado mencionados, la Atención Primaria se presenta como una aliada indispensable para que sean efectivos y sostenibles. Este trabajo conjunto se ha desarrollado sobre todo en el área ginecológica: “Los cribados de cérvix y de mama se realizan en los centros de salud, lo que demuestra que hay un gran avance en la coordinación entre Primaria y la atención especializada”, considera Pérez. En su experiencia, no todas las mujeres jóvenes siguen los programas de cribado que les corresponden y, al no acudir a las consultas de Ginecología, la Atención Primaria es clave para la detección precoz a cualquier edad.

Inmaculada Roldán

“Cuando la FA se trata en mujeres igual que en
hombres el género protege a largo plazo”

Por su parte, Roldán y Sambola insisten en que la salud de la mujer requiere revisar otras áreas y que la atención sanitaria sea más trasversal teniendo en cuenta las patologías con alta incidencia en la población femenina como el riesgo cardiovascular, el ictus, la cardiopatía isquémica o la diabetes. “En general, muchas mujeres no van al médico de cabecera a tomarse la tensión o hacerse un análisis cuando tienen menos de 50 años; empiezan después, con la menopausia. Y los profesionales de Atención Primaria tampoco suelen hacer estos chequeos habituales para valorar los riesgos cardiovasculares como sí se hacen los ginecológicos, dado que anualmente o bianualmente sí van al ginecólogo”, advierte Sambola y añade que “no hay duda de la importancia que tiene Primaria para detectar estas patologías y el papel integral que deberían desarrollar desde Ginecología aprovechando que muchas mujeres jóvenes van al ginecólogo”.

Roldán coincide con Sambola en que la colaboración entre ginecólogos, cardiólogos y médicos de Primaria facilitaría la detección de factores de riesgo como la hipertensión y la diabetes, que pueden controlarse de forma conjunta. “Los equipos multidisciplinares son básicos hoy en día, y la medicina es una ciencia estadística y no exacta que necesita de un equipo de trabajo, y vamos a ello”, apunta la especialista de la Sociedad Española de Cardiología.

En este punto, Roldán reconoce que es difícil detectar los síntomas del ictus, pero sí es posible prevenir los factores de riesgo desde la atención temprana porque el control de la hipertensión, la diabetes y la fibrilación auricular disminuyen un 80% el riesgo de ictus. Dentro de este abordaje multidisciplinar, esta especialista recuerda la importancia de tener en cuenta cuáles son las patologías más prevalentes en mujeres, y de no pasar por alto dolores en el pecho que a menudo se confunden con la ansiedad o el estrés. Además, ambas cardiólogas estiman que las mujeres están peor controladas en cuanto a la dieta y el ejercicio porque están más preocupadas por el cuidado familiar que por su propio estado de salud.

En cambio, la endocrinóloga del Infanta Sofía discrepa con el hecho de que ellas tengan menor consciencia de su autocuidado: “En general, no hay diferencias en cuanto al control metabólico intergénero; depende más del autocuidado de la persona que del sexo. Por otro lado, hay que tener en cuenta que las mujeres jóvenes consultan más por problemas de peso porque la obesidad les preocupa más”.

Síntomas de alerta

En cuanto al trabajo entre Primaria y Endocrinología, Azriel explica que suele haber bastantes consultas por obesidad, lo que ayuda a diagnosticar antes la diabetes. “Otros síntomas frente a los que debemos estar alertas son las poliurias, la polidipsia, la polifagia, la pérdida de peso sin razón aparente y el cansancio, porque si un paciente nos consulta por ellos cabe la posibilidad de que esté desarrollando una diabetes de tipo 2”. Asimismo, Azriel considera que el embarazo es una oportunidad para la prevención de las enfermedades metabólicas, dado que la mujer está más concienciada y predispuesta a instaurar hábitos de vida saludables, como una dieta equilibrada, ejercicio regular y el abandono del tabaco.

Sharona Azriel

““Tener diabetes gestacional te predispone
a medio o largo plazo a sufrir diabetes tipo 2”

Con independencia del área médica, las cuatro especialistas coinciden en que la dieta mediterránea con aceite de oliva extra virgen, frutos secos y una ingesta regular de legumbres, frutas y verduras que evite los azúcares, las grasas saturadas y los productos ultraprocesados, es la clave para la prevención de enfermedades. “Esta dieta es beneficiosa para hombres y mujeres, y es realmente eficaz para combatir la obesidad. Eso sí, nos tenemos que fijar tanto en los alimentos como en las cantidades”, aconseja Roldán. Al respecto, Azriel indica que el ejercicio es “un excelente compañero de viaje que reduce hasta un 20%el riesgo cardiovascular en ambos sexos”.

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