La aseguradora pide más datos del paciente y el hospital duda

Amparadas en la persecución del fraude, las aseguradoras sanitarias piden información sobre sus asegurados antes de pagar las facturas de los hospitales. Esto genera dudas a los centros sobre el cumplimiento del marco legal de protección de datos.

El conflicto es recurrente y conocido, pero poco confesado en el sector. Solo hablan de el abiertamente las consultoras, los despachos de abogados y algunas patronales que saben hasta qué punto la cesión de los datos sanitarios de los paciente es un tema que alberga dudas y crea cierta tensión.

“Hasta qué punto el hospital tienen que asumir la luchas contra el fraude de las aseguradoras”, apunta Martín, de la Consultora Helas

El hospital se pregunta: ¿Tengo que entregar la historia clínica del enfermo para que me facture una resonancia magnética? En la respuesta, la aseguradora tiene la sartén por el mango, pues puede negarse al pago, si el centro no cumplen con esa exigencia. Las consultas en relación con esta cuestión representaron un tercio de todas las que recibió HelasConsultores de sus clientes el pasado mes de mayo.
Una facturación importante

“El 63 por ciento de los ingresos de los hospitales privados proviene de los convenios con los seguros”, contextualiza María Martín Pardo de Vera, responsable de Consultoría y Desarrollo de negocio de HelasConsultores. Concreta que la cuestión está en “la petición de informes con datos del paciente que resultan excesivos para ese fin. Es decir, para el abono del acto médico asegurado. Las compañías alegan lucha contra el fraude, reitera pero se pregunta “hasta qué punto el hospital tiene que asumir como suya esta lucha”.

En estos momentos, los centros sanitarios, aclara Martín Pardo de Vera, “no ceden a estas presiones”, y asegura que esta cuestión ha sido motivo de reuniones entre los representantes de los dos sectores para buscar una solución.

“El hospital debe remitir a la aseguradora toda la información necesaria para la facturación de los servicios prestados”, dice Unespa.

Desde la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) aseguran que no tienen un número significativo de reclamaciones por este tema y también explican que hay muchas de estas cesiones que se realizan al amparo de un contrato entre el cliente y la compañía, que así lo permite.

En todo caso, el marco legal que regula este intercambio de información lo fija el artículo 5.1 c) del Reglamento General de Protección de Datos, que establece que los datos deberán ser “los adecuados, pertinentes y limitados a lo necesario en relación con los fines para los que son tratados (minimización de datos)”. En definitiva, como apuntan fuentes de la agencia, se debe ver cada caso por separado.

Carlos Rus, secretario general de la patronal Alianza de la Sanidad Privada Española (ASPE), reconoce que existe “un desacuerdo” entre hospitales y aseguradoras en este sentido. Rus informa que han presentado una consulta a la AEPD sobre los límites que existen en la entrega de información del paciente a sus seguros.

“Desde la aplicación del nuevo marco regulatorio sobre protección de datos, los seguros nos están pidiendo cada vez más información de los pacientes. Nosotros entendemos que en ningún caso podemos facilitarles datos clínicos de los enfermos, como por ejemplo resultado de pruebas, una información que nos están pidiendo”, apunta Rus.
Al secretario de la patronal no le gusta hablar de conflicto, pero entiende que la AEPD debe responder y aportar claridad en este ámbito.

Desde Alaro Avant, la consultora de ASPE en protección de datos, apuntan que “el acceso a cualquier información clínica diferente a aquella imprescindible a efectos de facturación, con la finalidad de la justificación del gasto, requerirá el consentimiento expreso del paciente”.

Mientras tanto, los hospitales privados entregan al cliente una hoja que deben rellenar y firmar a su ingreso. En esta documentación advierten al cliente de que el centro puede ceder sus datos, “incluidos los de la historia clínica”, a su seguro. Además, explican al afectado que de no firmar la autorización, es decir, oponerse a esa cesión, deberá pagarar él.

De este modo, el centro se quita cualquier responsabilidad, o eso pretende, pues luego, como dice la AEPD, hay que ver caso por caso, en el cumplimiento de la ley. Es decir, si los datos ofrecidos no son excesivos para el fin que se persigue.

En la Asociación Empresarial del Seguro, Unespa, lo tienen claro: “El hospital debe remitir a la aseguradora toda la información necesaria para la facturación de los servicios prestados, ya sea al asegurado o al tercero en caso de que haya una cobertura de responsabilidad civil y la aseguradora venga obligada al pago”.

Para avalar esta afirmación se remiten al artículo 99.2. de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y al artículo 4 de la Ley Orgánica 3/2018 de protección de datos.

La ley del sector señala que “las entidades aseguradoras pueden tratar sin consentimiento del interesado los datos relacionados con su salud en varios supuestos, entre ellos, “para el adecuado abono a los prestadores sanitarios o el reintegro al asegurado o sus beneficiarios de los gastos de asistencia sanitaria que se hubieran llevado a cabo en el ámbito de un contrato de seguro de asistencia sanitaria”.

En relación a la Ley Orgánica de Protección de Datos, el artículo 4 dice que “el mediador o intermediario asumirá las responsabilidades que pudieran derivarse en el supuesto de comunicación al responsable de datos que no se correspondan con los facilitados por el afectado”. ¿Quiere eso decir que es el hospital el responsable de una mala cesión y uso de esos datos sanitarios? Habrá que esperar a la respuesta de la AEPD, para aclarar estas y otras dudas.

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