La braquiterapia se alía con la imagen en el cáncer de cérvix

La radioterapia y/o quimioterapia es la estrategia fundamental en el tratamiento de los tumores ginecológicos, complementándose con la braquiterapia. En el caso concreto del cáncer de cérvix, la radioquimioterapia seguida de braquiterapia es la estrategia estándar. En este caso, la braquiterapia es fundamental para continuar administrando la dosis de radiación necesaria y que con la externa no sería posible, ya que podría dañar los órganos adyacentes: recto, vejiga, intestino.

La braquiterapia tradicional sigue estando vigente como una de las estrategias fundamentales en el cáncer de cérvix localmente avanzado. Sin embargo, la incorporación de nuevas metodologías ha permitido evolucionar hacia una nueva braquiterapia que se apoya en el uso de las imágenes que ofrece la resonancia magnética (RM), y en los abordajes endocavitarios e intersticiales.

La braquiterapia endocavitaria, referida a las cavidades uterina y vaginal, se combina con la braquiterapia intersticial, que punciona estructuras adyacentes o elementos de sujeción del aparato ginecológico: los parametrios en el caso del cáncer de cérvix, aunque también se puede practicar en la vulva o en la vagina, por ejemplo. “La combinación de braquiterapias endocavitaria e instersticial, con el desarrollo de implantes de alta complejidad, constituye un paso importante, que además, se ha visto reforzado por el uso de las técnicas de imagen, avance bien establecido en el ámbito de la radioterapia externa, y que se ha incorporado a la braquiterapia”, ha indicado a DM Sofía Córdoba, del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Clínico de Madrid, centro pionero en la introducción clínica de este tipo de abordajes en patología tumoral desde hace casi cuatro años.

Eficacia respetuosa

El avance que han supuesto los métodos de imagen está bien establecido en radioterapia, así como en la braquiterapia que se realiza en cáncer de próstata, que se apoya en la ecografía guiada. En cérvix, el complemento de la imagen se está empezando a incorporar, fundamentalmente resonancia magnética (RM); es lo que se conoce como braquiterapia guiada por la imagen.

La RM es el único método de imagen que visualiza de forma óptima el cérvix: delimita los volúmenes a tratar y los tejidos a preservar

La profesional, directora local del curso sobre abordaje del cáncer ginecológico y RM en braquiterapia organizado por la Sociedad Europea de Oncología Radioterápica (ESTRO) celebrado recientemente en Madrid, indica que el esquema de tratamiento de braquiterapia para cáncer de cérvix se lleva a cabo en quirófano y posteriormente se traslada a la paciente para realizar el control por imagen. Por este motivo, se precisa una estrecha colaboración con Anestesiología, Radiodiagnóstico, Oncología Radioterápica y Física Médica. “La RM es el único método de imagen que permite visualizar de forma óptima el cérvix: delimita adecuadamente los vólumenes de lo que se va a tratar, así como respetar tejidos y órganos que no se quieren radiar como vejiga, intestino, recto. La RM aporta ese plus de tratar solo lo que necesitamos abordar, lo que clínicamente se traduce en un mayor control local de la enfermedad con un perfil de toxicidad muy favorable en comparación con las técnicas convencionales. En definiva, permite administrar más dosis, pero con menor toxicidad”, afirmaciones que se corresponden con las conclusiones publicadas del estudio internacional Embrace sobre braquiterapia guiada por imagen de RM.

La oncóloga radioterápica Sofía Córdoba, con el dispositivo de braquiterapia, situado en uno de los quirófanos del Hospital Clínico de Madrid, donde se realiza esta terapia.

La oncóloga radioterápica Sofía Córdoba, con el dispositivo de braquiterapia, situado en uno de los quirófanos del Hospital Clínico de Madrid, donde se realiza esta terapia.

La braquiterapia guiada por RM, aunque es una estrategia individualizada para cada paciente, consiste básicamente en la colocación de aplicadores dentro del útero y de unos ovoides dentro de la vagina. A través de estos ovoides, se pinchan los tejidos laterales o parametrios. El tratamiento se diseña para cada una de las afectadas porque “la anatomía de cada paciente es completamente diferente a la de otra, así como la disposición de su enfermedad. De esta forma, tratamos patología residual, si existe, en el momento del procedimiento más las zonas de muy alto riesgo de recidiva local que están perfectamente definidas”. En un 95 por ciento de los casos este abordaje se lleva a cabo con anestesia raquídea, aunque puede emplearse anestesia general, según las características de la paciente. “En nuestra serie, por ejemplo, ningún procedimiento se ha realizado con anestesia general”, subraya Córdoba, quien indica que el protocolo marca un primer día en el que el tratamiento se efectúa en unas tres o tres horas y media, aproximadamente, incluyendo los estudios de RMy el tratamiento con braquiterapia, y un segundo día en el que se repite la estrategia, esta vez en una hora aproximadamente.

La braquiterapia ha aumentado de un 6 por ciento a un 10 por ciento el control local de los cánceres de cérvix localmente avanzados

Una semana después se lleva a cabo el segundo implante, repartido en otros dos días. En total, y siguiendo el protocolo de Viena, el tratamiento de braquiterapia se reparte en cuatro sesiones, dos implantes, entre las que se reparten cuatro fracciones de una dosis muy alta de radiación, 7 grays, “estrategia que no se había llevado a cabo anteriormente y que ahora puede realizarse porque trabajamos con volúmenes mucho más pequeños”, explica Córdoba, quien pone de relieve que el procedimiento se completa en una sola semana, hecho que para el cérvix es importante porque el tumor puede descontrolarse, según las conclusiones de diversos estudios que recogen análisis del tiempo de la triple terapia global del cáncer de cérvix, incluidas la quimioterapia y la radioterapia externa estándares.

Más dosis y menos toxicidad

El esquema terapéutico con braquiterapia que siguen los profesionales del Hospital Clínico de Madrid ha aumentado el control local de la enfermedad de un 6 por ciento a un 10 por ciento en los estadios localmente avanzados -con afectación parametrial o afectación ganglionar-, según la series analizadas y en comparación con las series clásicas. En general, los trabajos sobre cáncer de cuello uterino localmente avanzado registran una curación a cinco años de entre el 60-80 por ciento de los casos.

“La incorporción de la braquiterapia con imagen guiada de RM mejora el control local porque se administran más dosis sobre volúmenes más pequeños, reduciéndo paralelamente la toxicidad que acompaña a otras terapias y que no debe despreciarse:entre un 10-12 por ciento de toxicidad rectal -que provoca rectitis-, y entre un 6-8 por ciento de toxicidad vesical, así como la toxicidad vaginal, fenómeno de especial importancia en mujeres jóvenes”.

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