La cirugía gana peso en las nuevas guías de revascularización

Las nuevas guías de práctica clínica de revascularización, síncope e hipertensión se han presentado en Múnich, durante el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Estas actualizaciones abogan por un manejo multidisciplinar de los pacientes, en colaboración con otras especialidades. 

José Ramón González Juanatey es jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela y portavoz de la ESC. En su opinión, las nuevas guías de revascularización son las más relevantes de todas las que se han presentado. “Revitalizan el papel de la cirugía cardíaca en algunos escenarios, especialmente en la enfermedad multivaso, en la enfermedad de tronco coronario y en situaciones como la diabetes y  los pacientes con disfunción ventricular. El papel de la cirugía sale reforzado, especialmente de la cirugía arterial, con resultados más sólidos que el intervencionismo”, resume.

Sin embargo, alerta acerca de los resultados locales y sobre el hecho de que las guías “hacen poco énfasis” en ellos. “La recomendación global está bien, pero debemos conocer cuál es la realidad de cada uno: puede suceder que, en determinados lugares, el intervencionismo no tenga los resultados adecuados. O que no los tenga la cirugía. Por eso es tan importante la transparencia de los resultados en cardiología y, en base a ellos, modular las decisiones y encontrar áreas de mejora”.

Síncope

Junto a las guías de síncope, que presentan pocas novedades, se ha publicado un documento sobre cómo aplicarlas en la práctica clínica. Como recuerda el cardiólogo, “el síncope es el síntoma que más preocupa tanto a los médicos de la atención primaria como a los cardiólogos. Su diagnóstico plantea dificultades, aunque algunos –como los reflejos o los vaso-vagales– cuentan con muy buen pronóstico y un tratamiento sencillo. En estos casos, la clave es educar al paciente. Pero, en otras situaciones del síncope, resultan necesarios expertos para alcanzar el diagnóstico, ya que pueden ser situaciones muy complicadas para el futuro inmediato del paciente”.

José Ramón González Juanatey, jefe de Cardiología del Hospital Universitario de Santiago de Compostela.
José Ramón González Juanatey, jefe de Cardiología del Hospital Clínico de Santiago de Compostela.

La solución pasa por concentrar, en diferentes áreas, una logística de atención al síncope “en la que cardiólogos y otros especialistas –como los neurólogos, internistas y médicos de Atención Primaria– nos pongamos de acuerdo sobre cómo organizarnos. Debemos trabajar de una manera más multidisciplinar”.

Otras novedades son el documento sobre cardiopatías en el embarazo, en el que se aboga por la sistematización de los procesos (uno de los consejos de la ESC es que las embarazadas con patologías del corazón deben dar a luz no más tarde de las 40 semanas de gestación). También aboga por la creación de unidades de cardio-oncología “que no son el futuro, son el presente. Necesitamos organizarnos también con oncólogos y hematólogos”.

Hipertensión arterial

Finalmente, las guías de hipertensión siguen manteniendo la definición de hipertensión en 140/90 mm Hg, mientras que las análogas estadounidenses la han disminuido a 130/80 mm Hg. “Pero después establecen objetivos de presión que son prácticamente iguales a los estadounidenses (menos de 130/80 mm Hg) y no recomiendan bajar por debajo de 120 mm Hg, porque es posible que el beneficio no exista y el riesgo puede aumentar”.

“Estas modificaciones se basan en el estudio Sprint, realizado hace unos años y que, desde mi punto de vista, tiene una serie de limitaciones, como que no tiene diabéticos ni pacientes con enfermedad cerebrovascular. Por tanto, ¿este estudio es suficiente para cambiar los objetivos de presión? Desde mi punto de vista necesitaríamos más evidencia para esa recomendación tan estricta, sobre todo en pacientes con cierto riesgo, como ancianos o aquellos con comorbilidades. Por tanto, con esa recomendación de las guías, lo que nos queda es individualizar en función de la tolerancia de los pacientes”, recomienda.

Aportación española

En cuanto a la participación española en el congreso, González Juanatey destaca la contribución del grupo de Valladolid, que plantea la hipótesis del bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECA o ARA II para mejorar el pronóstico tras TAVI, con un ensayo clínico en marcha. También se han presentado datos epidemiológicos del registro Fantasia de pacientes con fibrilación auricular, que prueban el poco uso de los nuevos anticoagulantes orales.

Por último, el grupo que dirige el cardiólogo en Santiago de Compostela ha presentado diversas comunicaciones en investigación traslacional y en registros de investigación clínica.

Desde su punto de vista, la potenciación de la investigación española pasa por estimular las actividades de todos los grupos cardiológicos y apostar por la investigación en red con el Ciber de enfermedades cardiovasculares promoviendo la participación de los residentes tanto en investigación clínica como en traslacional.   

“Se han presentado muchos ensayos clínicos en el congreso y la conclusión es que han aportado conocimiento, pero no han resuelto mucho: seguimos con cuestiones como el problema de la aspirina en prevención primaria, que parece que no aporta nada. O el estudio Global Leaders, con ticagrelor, en el que parece que la simplificación aporta algo pero tampoco un gran beneficio respecto a la doble terapia. O los fracasos tanto de los anticoagulantes en ritmo sinusal en insuficiencia cardiaca de origen isquémico como del MitraClip. Debemos empezar a reflexionar que, antes de trasladar cualquier tipo de tratamiento y tecnología a la práctica clínica, hay que exigir tanto seguridad como eficacia. No tenemos que precipitarnos: hay que esperar a los ensayos clínicos para tomar decisiones y caer en la fascinación tecnológica”, recalca.

Otro aspecto relevante es la progresiva incorporación plena, de forma conjunta con radiólogos, de las técnicas de imagen TC y resonancia magnética a los servicios de cardiología, “porque es una herramienta del día a día como ha sido la hemodinámica, la ecografía o la electrofisiología”.

Datos de vida real de los pacientes anticoagulados

Los datos preliminares del registro ETNA-AF, con 24.431 pacientes de 13 países, se acaban de presentar en el congreso de la ESC. En comparación con los del ensayo Engage AF-TIMI, son pacientes de mayor edad, pero con menos riesgo de ictus y presentaron con más frecuencia fibrilación auricular no valvular paroxística. De 13.474 pacientes tratados en Europa con edoxabán, el 76,7 por ciento recibió la dosis de 60 mg una vez al día y el 23,3 por ciento la de 30 mg.

Hans Lanz, de Daiichi Sankyo.
Hans Lanz, de Daiichi Sankyo.

Un segundo análisis demostró que en todos los países los pacientes tenían menor riesgo de ictus y mayor riesgo global de sangrado que los registrados en Engage AF-TIMI. El tercer análisis mostró que el 72,6 por ciento de los tratados con edoxabán no habían utilizado antes anticoagulantes. En Europa, un 17,5 por ciento habían recibido previamente un antagonista de la vitamina K y un 8,4 por ciento, uno de los nuevos anticoagulantes orales.

“Es la primera vez que presentamos datos de la vida real y de cómo los cardiólogos usan edoxabán: estos pacientes tienen menor riesgo cardiovascular que en el estudio Engage AF-TIMI. El motivo es que en este ensayo había criterios de inclusión y exclusión. Este tipo de estudios son complementarios a los de registro y al ensayo clínico. Es muy importante ver cómo funciona edoxabán en este amplio grupo de pacientes”, ha destacado Hans Lanz, responsable global del fármaco en Daiichi Sankyo.

La expectativa es que en el próximo congreso de la ESC, en París, se presenten resultados de un año del registro ETNA-AF: “Podremos ver cómo se usan y reducen las dosis de 60 y 30 mg para insuficiencia renal y en función del peso. Y tendremos los primeros datos sobre ictus y riesgo de sangrado”.

“El plan es continuar con Edosure, nuestro programa de investigación clínica con edoxabán, en el que van a participar más de 100.000 pacientes. Entre los diferentes estudios en marcha, destaca uno en pacientes que se someten a una ablación con catéter y en el que trataremos de saber si el uso continuo de un anticoagulante como edoxabán es tan seguro y efectivo como con antagonistas de la vitamina K. Los datos también se presentarán el año que viene”.

Otro trabajo relevante, Entrust-AF PCI, se centrará en el uso de los nuevos anticoagulantes en pacientes con síndrome coronario agudo o que se sometan a una intervención coronaria percutánea, con una comparación entre la combinación de edoxabán y clopidogrel versus el tratamiento habitual, con una triple terapia con antagonista de la vitamina K, aspirina y clopidogrel. “Queremos saber si realmente debe añadirse aspirina”. Por último, se está trabajando en el registro Emit-AF/VTE, focalizado en el manejo de edoxabán en procesos diagnósticos y terapéuticos y su papel a la hora de suspender y reanudar la terapia con heparina.

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