La hipoxemia silente replantea el tratamiento de la covid-19 en la UCI

Medicina Intensiva
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Indicación de ventilación mecánica
Monitor en una habitación de UCI.
Monitor en una habitación de UCI.

En la fase inicial de la covid-19, los pacientes pueden experimentar una hipoxemia silente, un cuadro que resulta llamativo con respecto a otras neumonías, por el que los pacientes pueden presentar niveles de saturación de oxígeno en sangre muy bajos –por debajo del 90%, e incluso rondando el 80%- sin mostrar dificultad para respirar o, como denominan los especialistas, sin “trabajo respiratorio”.

Mientras que lo habitual en otras neumonías es que los pacientes acusen sensación de ahogo, bien por una obstrucción de los bronquios o por la dificultad para expandir el tórax porque los pulmones se han llenado de líquido, en los pacientes con la covid-19, un nivel bajo de oxígeno no les impide aumentar la frecuencia respiratoria, sin mostrar esfuerzo para respirar.

En las UCIs, la hipoxemia silenciosa ha marcado un tratamiento centrado en la ventilación mecánica, sobre todo en los primeros momentos de la pandemia, y que ahora es objeto de debate entre los médicos. Candelaria de Haro, coordinadora del Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc), expone a DM que “algunas de las intubaciones que hemos realizado quizá no fueron necesarias. Por lo que estamos observando, en la primera fase de esta enfermedad, con hipoxemia silente donde no se aprecia un trabajo respiratorio, seguramente podría haber sido suficiente la administración de oxígeno externo”, reflexiona la especialista. “Pero no estábamos acostumbrados a ver pacientes con niveles tan bajos de oxígeno hablando por el móvil, y tampoco existen certezas sobre hasta qué punto aguantar esos niveles de oxígeno tan bajos”; hay que tener en cuenta que la oxigenoterapia en cantidad elevada “puede resultar tóxica”, matiza.

A la luz de la evidencia actual, se empieza a considerar que un porcentaje de los pacientes ingresados en vigilancia intensiva con ventilación mecánica como tratamiento para unos bajos niveles de oxígeno podrían, quizá, no haber necesitado la intubación. “Distinta situación es la segunda fase de la enfermedad, cuando los enfermos evolucionan y necesitan claramente estos tratamientos”.

Como en tantas otras cosas sobre la covid-19, todavía no hay certezas. “Debemos esperar a tener más datos de la literatura científica y, en especial, de las autopsias, que ayudarán a describir con precisión el mecanismo de la hipoxemia”, confía De Haro.

Entre las hipótesis más extendidas que explicarían la reducción del nivel de oxígeno en la neumonía por SARS-CoV-2, se encuentran las alteraciones en la perfusión (relación desequilibrada de la ventilación/perfusión de los pulmones), debidas a microtrombos en la vasculatura pulmonar. Otra explicación que postulan los especialistas es la vasoconstricción hipóxica, un mecanismo de compensación de la propia vasculatura pulmonar a la hipoxemia por la que las arterias del pulmón sufren una vasoconstricción que redistribuye el flujo de la sangre a otras zonas, para mejorar la oxigenación.

Estas teorías por ahora no están contrastadas. “Si finalmente se constata que el mecanismo inicial es una vasoconstricción hipóxica o una alteración de la perfusión seguro que cambiará el tratamiento, y tendremos que aguantar a los pacientes durante más días con aportes de oxígeno altos y mientras no muestren signos de trabajo respiratorio o de disconfort no recurrir a la ventilación mecánica”, apunta De Haro, quien también recuerda que en bastantes pacientes se ha visto que “a pesar de ponerles ventilación mecánica no se conseguía revertir la hipoxemia”, lo que indica que es un acción que “tendremos que revalorar”.

Pulsioxímetros generalizados y mal de altura

La información sobre la naturaleza de esta nueva enfermedad se sirve casi al minuto, a través de las redes sociales y los medios de comunicación; algunos hallazgos están contrastados científicamente y otros son meras observaciones, no siempre acertadas. Acerca de esta primera fase de la covid-19, caracterizada por la hipoxemia silente, hay quien ha insinuado un papel imprescindible de los pulsioxímetros en el ámbito doméstico, similar al de los termómetros.

Para la intensivista es importante tener en cuenta que estos medidores ofrecen unos datos que no se interpretan con la misma facilidad que los de un termómetro: “El pulsioxímetro puede dar falsas lecturas; estos dispositivos emiten una longitud de onda para captar la saturación de oxígeno en los capilares del dedo que puede estar afectada por diferentes interferencias, como el esmalte, el tipo de pigmento y la temperatura ambiental, entre otros factores. Además, la saturación de oxígeno no refleja de forma fiable la presión arterial de oxígeno. El pulsioxímetro muestra la saturación de la hemoglobina, y se pueden tener saturaciones más altas que equivalen a presiones más bajas o a la inversa. Al final, la cifra que aporta es un valor orientativo, pero no siempre es sinónimo de la presión arterial de oxígeno”.

También se ha escuchado comparar la hipoxemia por SARS-CoV-2 con el “mal de altura” de los alpinistas. Ellos pueden verse afectados por niveles bajos de oxígeno en sangre, pero porque la presión parcial de oxígeno en el aire inspirado está disminuida por la altura. “No tiene sentido compararlos, ni sugerir que estas patologías puedan compartir tratamiento”, aduce De Haro, pues su “mecanismo fisiopatológico es totalmente diferente”.

En la fase inicial de esta nueva neumonía se ha observado un cuadro de hipoxemia que puede no requerir de tratamiento invasivo. coronavirus Off Sonia Moreno Off