La incertidumbre, lección pendiente en la enseñanza de grado

Dos universidades españolas participarán en un proyecto pitolo internacional para probar una aplicación de simulación clínica que pone el acento en enseñar a los alumnos a entrenar el razonamiento clínico y manejar la incertidumbre.

El proyecto, que se pondrá en marcha para el próximo curso, está basado en una aplicación creada por la Fundación Practicum y está avalada por la European Board of Medical Assessors (EBMA), una asociación centrada en la educación médica. En España participarán la Universidad Complutense de Madrid y la Francisco de Vitoria, y además también hay un acuerdo con el Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM) para que alumnos de otras facultades puedan participar a título personal, además de que un comité valore el nivel de complejidad de los casos.

La herramienta, Practicum Script, presenta una serie de casos clínicos que previamente han sido resueltos por expertos. En lugar de presentar varias opciones cerradas entre las que elegir, el usuario propone varias hipótesis de manera abierta estableciendo un grado de probabilidad. La herramienta obliga al usuario a pronunciarse sobre diferentes datos que apoyarían cada hipótesis y otros que las descartarían.

A partir de ahí, la aplicación va ofreciendo nuevos datos para que el usuario llegue a una conclusión final. No hay una sola respuesta correcta; el candidato contrasta sus hipótesis y grado de probabilidad de cada uno con las opiniones de los expertos y la evidencia científica aportada por la herramienta.

“La herramienta obliga a pensar también en los datos en contra de las hipótesis”, dice Eduardo Hornos, presidente de la Fundación Practicum

El proyecto, que se pondrá en marcha en las universidades a partir del próximo curso con una veintena de casos clínicos en inglés, planteados por el Imperial College de Londres, pasará por dos fases: la primera consiste en validar los casos con un comité de expertos especialistas en Medicina Interna que además sean profesores de grado de diferentes universidades, con el fin de modular la complejidad de los casos (los creadores tienen experiencia en la formación de residentes) y resolverlos; la segunda será que los alumnos de 5º y 6º manejen la herramienta de forma voluntaria. Expertos en psicometría posteriormente valorarán el piloto.

Eduardo Hornos, presidente de la Fundación Practicum, apunta que el objetivo principal de la herramienta es la introducción de la incertidumbre, “enseñar que dudar en Medicina no es una debilidad”. Recuerda que el ser humano “no es un algoritmo”, y que no existe una guía para cada paciente, sino tendencias, indicaciones y evidencias generales. Defiende que la herramienta “no hace un aporte tecnológico, sino que está basada en la neurociencia y en la psicología cognitiva”, practicando con el alumno cada fase del razonamiento clínico.

Hornos señala que en general la verdadera práctica no se aprende en el grado, sino en la especialización. “Eso es fruto de un modelo de formación obsoleto; tú no enseñas a pensar a a una persona a partir de los 15 años”.

Incorporar la duda

De su experiencia con residentes, el presidente de la fundación destaca que lo más chocante para los usuarios suele ser tener que enumerar puntos de consenso y disenso. “La herramienta obliga a pensar en los ítems tanto a favor como en contra de las hipótesis, para que trabaje con todas y vaya descartando, empezando por lo más crítico. La incorporación de la duda sirve para desarrollar el juicio crítico”. Otro elemento es promover el debate mostrando que distintos médicos expertos pueden llegar a diferentes hipótesis.

“El razonamiento clínico es un área de entrenamiento complejo”, reconoce Jesús Millán, vicedecano de Relaciones Institucionales e Innovación Docente de la Complutense. “Y la verdad es que está poco incorporado a los programas de estudio. Sí están incluidos aspectos acerca del diagnóstico sobre pruebas complementarias, pero no tanto guiar el cerebro del estudiante hacia la integración de conocimientos. Es una herramienta que fomenta una competencia trasversal como el razonamiento clínico, que tiene sus patrones, sea cual sea la enfermedad”. Para él, una de las particularidades de la herramienta comparada con otras similares es el uso del método Delphi.

Emilio Cervera, vicedecano de Prácticas y Centros Sanitarios de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Francisco de Vitoria, alega que los escenarios clínicos que se plantean, con diferentes variantes, son “muy ricos, porque la realidad además es así; el clínico pondera las diferentes opciones en la medida que se presenten o no unos síntomas”.

Opina que “aunque la Medicina es una ciencia probabilística, a veces parece que los alumnos se toman ciertas cosas como si fueran verdades de fe. Yo lo observo en los residentes: cuesta que manejen la incertidumbre, porque se creen que con una tecnología avanzada basta para diagnosticar y no es cierto, entre otros motivos por los falsos positivos y negativos”.

Una herramienta abierta al debate y a la crítica

Daniel Gaitán, cardiólogo del Carlos Haya, probó Practicum Script’ cuando era MIR con un curso de la Sociedad Española de Cardiología. Destaca que el sistema le pareció intuitivo y que es posible reclamar al comité si propones una hipótesis no planteada por los expertos o algo no encaja. “Es una herramienta abierta a la crítica y la modificación”. La principal pega que le encontró era que a veces había discrepancias con los términos médicos, por las diferencias con el español latinoamericano.

Laura Martínez, presidenta del CEEM, cree que el convenio que la organización ha firmado con la Fundación Practicum es una oportunidad para innovar: “Con excepciones como la Universidad de Gerona o la de Albacete, el grado de Medicina sigue muy enfocado en las clases magistrales, tratando las enfermedades en bloques aislados. Los exámenes se basan en casos clínicos, pero no es el método de estudio principal”.

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