La sanidad privada se rearma ante el convenio de accidentes

La sanidad privada estrena convenio de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico. La patronal de las aseguradoras Unespa, los centros privados y el Consorcio de Compensación de Seguros (Ministerio de Economía) han cerrado así la negociación para fijar las condiciones de la prestación sanitaria privada a lesionados vigente hasta 2022.

Esta atención genera al año una facturación de más de 200 millones de euros solo en el ámbito privado. Si contamos la sanidad privada y la pública, esta cifra, al cierre de 2018, fue de 425 millones de euros, con 861.406 facturas emitidas y 685.749 expedientes gestionados (con información de CAS). En 2007, fueron 400 millones de euros, lo que apunta a un aumento de la facturación sanitaria global por este concepto, a pesar de la tendencia descendente de la siniestralidad en carreteras.

La vía judicial se mantiene abierta como último recurso

El convenio de asistencia sanitaria privada derivada de accidentes de tráfico (2019-2022) establece un mecanismo para la resolución de conflictos entre los centros sanitarios y las entidades aseguradoras. Sin embargo, el recurso a la justicia ordinaria para resolver discrepancias sigue abierto.
Gracias a los recursos presentados en vía judicial, fundamentalmente por lesionados (aunque estos están fuera del convenio), existe una jurisprudencia que aclara cuestiones dudosas en la gestión diaria de los partes de esta atención sanitaria.
Por ejemplo, los rechazos del pago de la asistencia centrados en la falta de “nexo de intensidad”. La Audiencia Provincial de Huelva apuntó en una sentencia de 2015, como jurisprudencia reiterada, que “la levedad de los daños materiales, no impide per se apreciar esa relación de causalidad y que, en determinados casos, impactos y colisiones de leve intensidad pueden generar lesiones de gravedad”.
El límite de 72 horas para encontrar nexo causal entre accidente y lesión también ha sido motivo de resoluciones judiciales.

El peso de la atención médica en estos siniestros, dentro de la sanidad privada, está por debajo del 7 por ciento, según estiman desde la Alianza de la Sanidad Privada Española (ASPE). Sin embargo, hay hospitales para los que este tipo de actividad supone hasta el 25 por ciento de su facturación. “En dos grandes hospitales privados, que son el San Roque de Las Palmas de Gran Canaria y el Vithas Nuestra Señora de Fátima en Vigo, la asistencia a lesionados supone en torno al 15 por ciento de su facturación”, apunta José Ramón Santamaría, director de la Comisión de Tráfico de ASPE.

Por su parte, Manuel María Rodríguez Silva, director gerente del Hospital Viamed Bahía de Cádiz y responsable de gestión de unidades de lesionados de tráfico del grupo Viamed Salud, afirma que en su hospital aproximadamente el 25 por ciento de la facturación procede de la asistencia a lesionados y en todo el grupo está en el 15 por ciento.

El convenio que entró en vigor el 1 de enero de este año agiliza el trámite administrativo “tedioso y complejo” entre el centro sanitario y la entidad aseguradora. La sanidad privada admite que estar adheridas a este convenio -comprende el 98 por ciento del sector- adelanta los cobros. Las entidades aseguradoras, por su parte, reconocen que el acuerdo facilita los complejos procesos que acompañan este servicio. En definitiva, las dos partes privadas admiten ventajas en mantener este sistema voluntario de autorregulación, que va asociado a una herramienta informática conocida como CAS (Compensación de Accidentes de Tráfico), que gestiona la empresa Tirea. El gasto de adherirse a este acuerdo va de 200 a 500 euros al año, dependiendo de los servicios sanitarios de los que disponga el centro, y se concentra en el derecho de uso de la herramienta de gestión.

Las discrepancias del sector sanitario y del asegurador aparecen en la redacción de la letra pequeña y se centran en los motivos de rechazo de los partes de asistencia que emiten las compañías sanitarias a las entidades aseguradoras. Estas negativas se traducen en el rechazo a pagar la asistencia por entender, en sus diferentes formas, que existe un fraude en esa solicitud. Es decir, que el paciente miente.

Desde ASPE, Santamaría calcula que el porcentaje de rechazos estaría en torno al 20 por ciento de los partes de asistencia emitidos. “Es una cifra no desdeñable, pero que coincide con el importante fraude que las compañías aseguradoras identifican en las pólizas de coches”, apunta el experto.

El médico asistencial a penas se escucha en el acuerdo

El análisis clínico tiene poco peso en el convenio o, por lo menos, no todo el que indica la razón. Manuel María Rodríguez Silva, de Viamed Salud, se queja de esta situación. “El convenio establece consultas cada 15 días, para enviar los partes a la aseguradora, pero eso debería de quedar al criterio del facultativo que atiende al paciente”. En definitiva, Rodríguez se queja de que la información que tiene el médico asistencial, que es de primera mano y fruto de la atención directa al paciente, “no ha quedado incluida en el convenio”.
Además, afirma: “No conozco ningún médico, por parte de la patronal de la sanidad privada ASPE, que haya participado en la elaboración del acuerdo”. Pero el facultativo también denuncia la falta de las víctimas en la consecución de este documento, “cuando su punto de vista podría ayudarnos a encontrar mejores soluciones”.
En contra de esta opinión se expresa José Ramón Santamaría, de la Comisión de Tráfico de ASPE y presente en el grupo de elaboración del documento, que asegura: “En esta última versión del convenio se ha contado más con la visión facultativa”.

Dentro de los casos que el convenio admite como motivos de rechazo está la inexistencia de un nexo cronológico entre el daño al que alude el accidentado y el accidente de tráfico. El ejemplo más ilustrativo es el dolor por latigazo cervical. Esta dolencia, que los médicos asistenciales admiten que aparece sin necesidad de que tenga ningún reflejo en una prueba de imagen, centra una batalla médico-pericial-aseguradora, que puso de relieve Manuel María Rodríguez, del grupo Viamed Salud, durante su intervención en la jornada dedicada a explicar el nuevo convenio a las compañías sanitarias, que organizó ASPE, la pasada semana.

El profesional hizo hincapié en las 72 horas que reconoce el convenio como límite para ofrecer la asistencia por una dolencia derivada del accidente de tráfico. En este sentido, Rodríguez afirmó que la Ley 35/2015, que recoge el baremo de tráfico, establece ese límite de tres días para que el lesionado notifique que tiene una determinada dolencia y admitir así su relación con el accidente de tráfico. Es decir, para reconocer el nexo causal entre una patología y el accidente. Pero, la norma no habla de asistencia sanitaria, sino de manifestación del dolor:”El convenio aquí es más restrictivo que la propia ley”, concluye el experto, quien reconoce que “en este punto se ha cedido a las compañías aseguradoras”.

Ante esta situación, Rodríguez aconseja a los facultativos que se esfuercen en la anamnesis que realicen al lesionado a su llegada al hospital, y recojan en esa atención “Observaciones específicas de la aparición de la sintomatología, cuándo aparece (en relación temporal al siniestro), cómo (de manera súbita, progresiva, brusca), dónde (recoger la descripción del área del dolor…) y si va acompañado de otros síntomas”.

Según el motivo de rechazo que alegue la entidad aseguradora para no hacer frente a la asistencia sanitaria este debe justificarse o no. Cuando argumenta que no existe nexo de intensidad o topográfico entre la dolencia sanitaria y el impacto del accidente, entonces aparecen los informes biomecánicos.

Durante la jornada de ASPE, se puso de manifiesto la indefensión que tienen los centros sanitarios ante negativas de asistencia con un informe biomecánico como justificación. Ni el convenio, ni la herramienta informática adaptada para su desarrollo admiten la posibilidad de contradecir estos informes, que, como algunos de los asistentes al acto apuntaron, “se convierten en palabra divina”. Pues bien, Rodríguez anima a los centros a refutar estos documentos centrándose en quién los realiza y cómo los hace.

El convenio fija una subcomisión para resolver las discrepancias en el pago que se puedan generar entre la entidad aseguradora y la sanitaria. Sin embargo, los tiempos de resolución de conflictos por parte de estas subcomisiones retrasan cumplir con ciertas obligaciones fiscales. “Estamos resolviendo conflictos de hace cuatro años”, apunta Rodríguez.

Entre los asistentes a la jornada de ASPE se advirtió la necesidad de revisar los detalles últimos de este convenio que, además, “siempre va a estar vivo”, como asegura Santamaría. El profesional, que ha estado al frente de las negociaciones para redactar el documento, afirma que el grupo del convenio está “en plena elaboración del manual de criterios con el que aclararemos muchas dudas”.

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