La técnica de menor esfuerzo del paciente en UCI logra más éxito en la retirada de la respiración artificial

La retirada de la ventilación asistida en los pacientes ingresados en la UCI, cuando su evolución recomienda reinstaurar la respiración espontánea, es un proceso complejo que puede condicionar la recuperación de estos enfermos.

Un nuevo estudio publicado en JAMA, el más extenso realizado ahora (sobre 1.153 pacientes), ha comparado las dos técnicas de retirada que se emplean indistintamente. Una de esas estrategias, conocida como tubo en T consiste en esencia en desconectar el aparato de ventilación mecánica para dejar respirar espontáneamente el paciente a través de un tubo endotraqueal con fuente de oxígeno durante dos horas. Este método permite hacer una valoración muy similar al estado natural de respiración.

En la otra estrategia, el paciente continúa conectado al ventilador con una mínima presión que asiste la respiración. Esta técnica, que se denomina presión de apoyo o de soporte (PSV), se lleva a cabo durante 30 minutos, y requiere un esfuerzo menor por parte del paciente comparado con el tubo en T.

La comparación de ambas técnicas revela que una estrategia que implique un menor esfuerzo del paciente logra un mayor éxito en la retirada de la ventilación mecánica. Esto puede tener un alto impacto en la evolución de los pacientes, en los que se acorta el tiempo de respiración asistida. Si se consigue retirar antes la ventilación mecánica hay menos incidencia de efectos adversos asociados a la técnica, como las infecciones. Además, desde un punto de vista económico, se reducen los costes.

Como enuncia el investigador principal de este estudio, Carles Subirà, del Servicio de Medicina Intensiva de la Fundació Althaia, de Manresa, “una prueba de respiración espontánea que suponga un menor trabajo respiratorio, como es la presión de soporte (PSV) de 8 cm2O durante un período de 30 minutos, consigue un mayor éxito en la retirada de la ventilación mecánica que una prueba de respiración espontánea que suponga un trabajo respiratorio similar al que se realiza respirando espontáneamente sin el ventilador, como es el tubo en T durante 2 horas”.

En el trabajo han participado 18 hospitales de toda España, con la inclusión de un total de 1.153 pacientes. Tanto la iniciativa como la coordinación del estudio se efectuaron desde el Servicio de Medicina Intensiva de Althaia.

Otro hallazgo importante del estudio, destaca Subirà “es que el temor de que los pacientes que se extuban tras una prueba de respiración espontánea en PSV precisan más reintubación y reinstauración de la ventilación, es falso, ya que la tasa de reintubación en PSV y en tubo en T fue similar”.

Sin evidencias claras

El intensivista recuerda que en la literatura científica no había una evidencia clara de que una prueba de respiración espontánea fuera superior a la otra. “Por una parte, parece lógico recomendar el tubo en T como prueba de respiración espontánea, ya que se ha demostrado que el trabajo respiratorio que se realiza durante esta prueba es similar al que efectuado después de la retirada de la ventilación mecánica. Además, el trabajo respiratorio durante la PSV es menor que el trabajo respiratorio después de la extubación. Sin embargo, los ensayos clínicos no han conseguido demostrar un mayor éxito de la retirada de la ventilación mecánica con el tubo en T. Todo lo contrario, parece que la PSV se tolera mejor, pero sin llegar a tener más éxito en la retirada del ventilador”. De hecho, las últimas guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Neumología y Cirugía Torácica  (American Thoracic Society), que se publicaron mientras estos investigadores estaban realizando la inclusión de pacientes para su estudio, recomendaban utilizar la PSV como prueba de respiración espontánea en aquellos pacientes con más de 24 horas de ventilación mecánica.

Con estos resultados, Subirà considera que debe recomendarse la PSV como prueba de respiración espontánea, pues discrimina mejor que el tubo en T, la capacidad de respirar sin ventilador. “Europa, y en concreto, España, es uno de los lugares del mundo dónde aún se continúa utilizando mayoritariamente el tubo en T. Con los resultados de nuestro estudio sugerimos que hay pacientes que no lo toleran, y que, de haberse realizado la prueba en PSV, la hubieran tolerado y hubieran sido extubados con éxito”.

Sobre el fomento en las unidades de cuidados intensivos de que el paciente con ventilación asistida pase a la respiración espontánea, el especialista aporta que “existe mucha literatura que apoya que deben realizarse screening diarios de los pacientes con criterios de iniciar el destete de la ventilación mecánica, y en caso de tener criterios, realizar una prueba de respiración espontánea. Esto ha demostrado reducir la duración de la ventilación mecánica y de sus complicaciones. Creo que es una práctica cada vez más extendida y es excepcional los pacientes en los que la retirada de la ventilación mecánica se realiza con una disminución progresiva del soporte”.

Los centros que participan en la investigación son, además de la Fundació Althaia, el Hospital Virgen de la Salud de Toledo; el Hospital del Mar de Barcelona; el Hospital Universitario Central de Asturias, de Oviedo; el Hospital Marqués de Valdecilla de Santander; el Hospital Universitario de Canarias de Santa Cruz de Tenerife; el Hospital General de Granollers; el Hospital de Mataró; el Hospital Gregorio Marañón de Madrid; el Consorcio Sanitario de Tarrasa; el Hospital del Henares de Coslada; el Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres; el Complejo Hospitalario Universitario de Orense; el Hospital de Elche; el Hospital Valle de Hebrón de Barcelona; el Hospital Universitario de Álava, de Vitoria; el Hospital de Sagunto y el Hospital Mutua Tarrasa.

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