“Las CAR-T son muy caras, pero su beneficio es espectacular”

Los 2.900 socios de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterarapia (SEHH) soplaron la semana pasada las velas que simbolizan los 60 primeros años de vida de la entidad que les agrupa. En la recta final de su mandato al frente de la SEHH, su presidente, Jorge Sierra, habla del “espectacular” avance y del “esperanzador” futuro de la especialidad, pero confiesa una frustración: no haber logrado que la formación MIR en Hematología y Hemoterapia pase de los 4 años actuales “a un mínimo de 5”. Aun así, seguiríamos lejos de los 7 años que tienen los países más avanzados.

PREGUNTA. Hematología y Hemoterapia está entre las especialidades con pase VIP para el escenario de las nuevas técnicas diagnósticas y de la medicina de precisión. ¿Diría que es la suya una de las especialidades con más futuro en el SNS?
RESPUESTA. Sin duda, porque la eficiencia en el tratamiento requiere de un profesional que sea capaz de entender la biología de la enfermedad e ir orientado luego hacia un diagnóstico diferencial clínico-biológico. En esencia, le acabo de describir a un hematólogo, un especialista que encarna como nadie la necesaria continuidad entre el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la enfermedad. Además, esa continuidad puede ayudar a que la eficacia en la gestión de los recursos sea máxima. De ahí que estemos en contra de la compartimentación de la especialidad y de la segregación de los laboratorios, porque el hematólogo dejaría de tener un papel vital en el diagnóstico biológico de las patologías.

P. ¿Deduzco de sus palabras que el hematólogo no tiene en el hospital el papel que, a su juicio, le correspondería por su perfil?
R. Mire, en algunos hospitales se establecen modelos en los que prima la gestión de los recursos, y no tanto de los conocimientos, y eso hace que, al final, esos recursos no se utilicen de forma óptima. El hematólogo debe estar en el centro decisorio de su área de competencia, porque insisto en que es el único especialista con capacidad para hacer una interpretación clínica de los hallazgos del laboratorio.

“España es, hoy por hoy, uno de los países europeos más activos en el desarrollo de CAR académicos, sino el que más”

P. ¿Cree que las terapias CAR marcarán un antes y un después en la Hematología, y en la medicina en general?
R. En la hematología oncológica, sin duda, igual que en su día lo marcó el trasplante hematopoyético. De hecho, los hematólogos llevamos ya 3 años constituidos en un grupo CAR español, y el impulso de ciertas instituciones ha permitido que seamos uno de los países europeos más activos en el desarrollo de CAR académicos, sino el que más. Además, nos ponemos al servicio de otros especialistas para el desarrollo de la terapia CAR para indicaciones que son distintas de las hematológicas. En este sentido, el contacto que nuestra sociedad ha mantenido en los últimos años con la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) ha sido muy fluido y provechoso.

P. ¿Es muy aventurado hablar de la terapia CAR como la gran esperanza para arrinconar el cáncer de la sangre?
R. Más que de arrinconar, yo hablaría de su capacidad para convertirse en una estrategia muy, muy efectiva, junto con otras, fundamentalmente las terapias personalizadas. Sin duda, en el futuro, la terapia CAR se aplicará no sólo en una fase avanzada, como pasa hoy, sino en fases mucho más tempranas, y eso cambiará en unos años el panorama del cáncer hematológico y esperemos también que del cáncer en general.

“La terapia CAR comercial está alrededor de los 300.000 ó 350.000 euros, en un tratamiento único”

P. ¿Cuántos hospitales españoles, públicos o privados, están capacitados para asumir hoy las terapias CAR?
R. El Ministerio de Sanidad, creo que con buen criterio, ha comenzado por un número limitado de hospitales, porque no nos olvidemos de que estamos hablando de una terapia que, aunque es muy efectiva, tiene sus riesgos, y debe aplicarse en centros con mucha experiencia, con unidades de intensivos y servicios de Neurología, y en entornos acostumbrados al trabajo multidisciplinar y con una gran capacidad de respuesta clínica. Aun así, hay muchos otros centros que no figuran en esta primera selección, pero que están perfectamente capacitados para asumir estas terapias.

Jorge Sierra

P. Si tuviera que aventurar un número concreto…
R. Le diría que entre 30 y 40 hospitales sin problemas, aunque obviamente la implantación tiene que ser progresiva. Además de la existencia de un criterio diagnóstico y terapéutico muy bien definido, es fundamental garantizar la seguridad del paciente ante hipotéticas complicaciones, y los centros seleccionados deben garantizar esa seguridad como una premisa fundamental.

P. Por medios e infraestructura, ¿está el SNS preparado para avanzar en la medicina de precisión al mismo ritmo que Europa?
R. Competimos con países que tienen un PIB mucho más alto que el nuestro para sanidad e investigación, y eso nos limita claramente. Es vital incrementar ese presupuesto, pero también lograr que el acceso a la innovación sea más fácil y que los recursos destinados a financiar medicamentos que, con el tiempo, pasan a ser genéricos o biosimilares se inviertan luego en esa innovación; y necesitamos también que la industria tenga cierta flexibilidad. Con ese largo camino por delante, sinceramente no sé si estaremos en condiciones de competir con nuestro entorno más inmediato. Por los hematólogos, desde luego no quedará, y estoy convencido de que por parte de la Administración tampoco.

P. Por concretar, ¿cuál es el coste medio de una terapia CAR?
R. La terapia comercial está alrededor de los 300.000 ó 350.000 euros, en un tratamiento único. Es verdad que resulta muy caro y llama mucho la atención, pero quizás no lo parezca tanto si pensamos en el abordaje de un mieloma, por ejemplo, o en el de otras enfermedades con tratamientos muy largos y costes anuales de varios cientos de miles de euros. Además, el beneficio de las terapias CAR es, a día de hoy, muy espectacular.

P. ¿Puede concretarlo en cifras?
R. En niños y adultos jóvenes con leucemia linfoblástica aguda se consigue un porcentaje altísimo de respuesta completa, y una supervivencia superior al 50 ó 60% a los 2 años; en pacientes con linfoma, los resultados no son tan buenos, pero ya hay cerca de un 50 ó 60% de respuestas positivas, y alrededor del 40% de ellas se mantienen en el tiempo. Hay, además, otras enfermedades, como el mieloma, donde los ensayos están ya muy adelantados.

“Nuestros 4 años de formación MIR nos sitúan a la cola de Europa, porque los países desarrollados están en los 7 años”

P. La ventaja, al menos teórica, de la terapia CAR, es que se limita a un único tratamiento…
R. Un único tratamiento, si funciona… En algunos pacientes no puede descartarse un segundo tratamiento.

P. ¿El prestigio internacional de la Hematología española del que antes hablaba tiene su refrendo en España. Diría que el hematólogo es profeta en su tierra?
R. Me temo que sólo lo es a medias. La SEHH lleva tiempo haciendo una campaña específica para dar a conocer la identidad de la especialidad y cómo nos gustaría ser reconocidos, tanto como área de conocimiento como en la gestión de la especialidad en los hospitales. Paralelamente, el Ministerio de Sanidad nos ha incluido en todos los planes nacionales de medicina personalizada, de genómica, en la estrategia contra el cáncer… Pero nos queda una cosa pendiente, y fundamental: nuestros 4 años de formación MIR nos sitúan en el vagón de cola de Europa, al nivel, por ejemplo, de Estonia, mientras que en los países más desarrollados la formación es de 7 años. Son imprescindibles, al menos, 5 años, y se lo hemos repetido por activa y por pasiva al ministerio.

“Si yo fuera una autoridad sanitaria, me tomaría muy en serio el abordaje del previsible déficit futuro de hematólogos”

P. Si una especialidad clave para la medicina de precisión tiene un periodo formativo tan corto, y otro campo vital como la Genética Clínica ni siquiera es reconocida como especialidad, ¿no empezamos muy mal?
R. Desde luego, no vamos bien. Es imposible formarse en 4 años en Medicina Interna y, además, tocar aspectos como laboratorio, diagnóstico, citometría, citogenética, biología molecular, hemopatías benignas y malignas, anemias, déficits de la coagulación, hemofilia, trasplantes, terapia celular, inmunoterapia, transfusión sanguínea… Todo eso no cabe, ni de lejos, en un programa de 4 años. Y está, además, la falta de reconocimiento de Genética Clínica, que tiene un papel preponderante en el conocimiento de las hemopatías, el cáncer y todas las enfermedades con predisposición genética.

P. Más allá de los déficits formativos, ¿la dotación de hematólogos en España es suficiente para afrontar los retos de la especialidad?
R. Pues mire, en la actualidad, no hay paro; otra cosa es la calidad de los contratos que se ofrecen a algunos especialistas, sobre todo los más jóvenes. Ahora bien, hay mucho hematólogo en España que actualmente tiene entre 65 y 70 años, y a eso se suma la fuga de especialistas que se sigue produciendo, fundamentalmente al Reino Unido y, en esencia, por las condiciones económicas. Me temo que si no tomamos medidas inmediatas de planificación, en los próximos 3 a 5 años nos vamos a ver muy cortos de efectivos. Si yo fuera una autoridad sanitaria, me tomaría muy en serio el abordaje urgente de este problema.

P. Parece que los aniversarios redondos se prestan a hacer balance. Sesenta años después de su creación, ¿cree que la SEHH, y las sociedades en general, siguen respondiendo a las demandas de los hematólogos, actuales y futuros, o es el momento de replantearse su papel?
R. Las sociedades científicas han de ser estructuras muy vivas y capaces de evolucionar a medida que lo hace el cuerpo de conocimientos de su especialidad. Lo que no debe cambiar bajo ningún concepto es la naturaleza bilingüe de la Hematología, que compagina la medicina clínica con el diagnóstico de laboratorio. Esta dualidad, que nosotros atesoramos desde hace 60 años, ha aparecido luego en otras especialidades, pero a los hematólogos les ha permitido estar a la vanguardia en los tratamientos más convencionales, pero también en los más sofisticados. Esa identidad clínico-biológica es el presente y ha de ser el futuro de nuestra especialidad, y por ende de la SEHH.

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