Las lesiones en la papila renal marcan la tipología de la litiasis

Aunque se desconocen muchos de los mecanismos etiopatogénicos de la litiasis, se considera que las vías principales de formación son dos tipos de lesiones: la placa de Randall y la calcificación intratubular. Sin embargo, no estaba clara la correspondencia entre el tipo de lesión y el tipo de cálculo. La tesis doctoral de Xavier Arnau Sabaté, urólogo de la Corporación de Salud del Maresme y La Selva –la primera, una comarca barcelonesa y la segunda, gerundense- arroja luz en este terreno al demostrar, por vez primera, que existe una relación directa entre el tipo de lesión de la papila renal observada mediante endoscopia tanto con el tipo de litiasis como con las alteraciones que se registran en la bioquímica urinaria.

El descubrimiento facilita el diagnóstico precoz del tipo de litiasis y, así, la instauración de un tratamiento para prevenir las recidivas. De hecho, con una prevalencia estimada de entre el 5 y el 15% de la población general, la litiasis recidiva en la mitad de los casos en los primeros cinco años, y hasta en el 70% en diez años.

Esta tesis doctoral, que ha recibido la calificación cum laude por la Universidad de las Islas Baleares (UIB), se centra en el estudio de las lesiones endoscópicas de la papila renal, tanto de la placa de Randall como de la calcificación intratubular, en pacientes sometidos a cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS, en inglés). Se trata de una técnica mínimamente invasiva -se accede al riñón a través de la vía urinaria- e indicada para el tratamiento de litiasis renales sintomáticas de un tamaño de entre 1 y 2 centímetros.

Clasificando lesiones

“Aprovechamos la intervención para tomar imágenes endoscópicas del tipo de lesión de la papila así como una muestra de los cálculos, que enviamos al laboratorio para analizar su composición. Clasificamos las piedras en cuatro grupos: oxalato cálcico monohidrato, oxalato cálcico dihidrato, fosfato cálcico y ácido úrico. Al mes, realizamos a los pacientes una bioquímica de orina de 24 horas, analizando el valor total y la concentración de calciuria, fosfaturia y citraturia, entre otros parámetros”, explica Sabaté.

El estudio ha mostrado que la lesión más frecuente es la calcificación intratubular, que afecta al 75% de los casos. “Es un porcentaje mayor de lo esperado, probablemente porque los pacientes sometidos a RIRS tienen piedras de un tamaño considerable, que suelen asociarse con esta lesión. Y es muy posible que los pacientes con placas de Randall hagan litiasis más pequeñas, de menos de 1 centímetro, que suelen ser expulsables y no precisar de cirugía”.

Pero el principal valor del trabajo ha sido hallar una doble relación directa entre el tipo de lesión de la papila y el tipo de cálculo, por un lado, y las alteraciones en la bioquímica urinaria, por otro. Así, los pacientes en los que se observa placa de Randall tienden a la formación de litiasis de oxalato cálcico monohidrato y a una baja concentración de citrato en la orina (hipocitraturia). Por el contrario, en los que se observa calcificación intratubular tienden a formar cálculos de oxalato cálcico dihidrato y fosfato cálcico, así como a presentar una concentración urinaria excesiva de calcio (hipercalciuria) y de fosfato (hiperfosfaturia).

Sin biopsia

“Son conclusiones relevantes porque sólo con ver el tipo de lesión, y sin necesidad de biopsia, podemos ya intuir una determinada tipología de litiasis y unas determinadas alteraciones en la bioquímica urinaria. Esto nos permite no tener que esperar unos dos meses a los resultados del laboratorio, un periodo en el que muchos cálculos recidivan, y poder instaurar antes un tratamiento preventivo”, subraya Sabaté.

Por ejemplo, en pacientes con calcificación intratubular, litiasis de oxalato cálcico dihidrato e hipercalciuria, que presentan una tasa muy elevada de recidiva, el tratamiento indicado son las tiazidas. Y en la hipocitraturia se recomienda una mayor ingesta de citratos, es decir, de zumos de cítricos. Esto aparte de las medidas preventivas generales para todos los pacientes. Son medidas que reducen la posibilidad de recaídas pero también la necesidad de procedimientos quirúrgicos invasivos, como la nefrolitotomía percutánea.
En el trabajo también estudiaron la posible relación entre el tipo de lesión de la papila y los factores de riesgo cardiovascular presentes en el paciente. “No encontramos ninguna asociación significativa”, admite Sabaté, “pero sí observamos una tendencia en la relación entre pacientes diabéticos o con obesidad y la formación de la placa de Randall”. Estas dos subpoblaciones se plantean como objeto de estudio en investigaciones futuras.

 El tratamiento, objeto de investigación

Una vía de investigación clara es el tratamiento de la propia lesión de la papila renal, algo que, según este experto, no se está probando. “Se podría hacer un tratamiento de la lesión con láser, pero evidentemente desconocemos si sería efectivo. Lo que sí podemos hacer es intentar cambiar las condiciones del medio en el que se desarrolla la litiasis. Es decir, tratar la hipercalciuria o la hipocitraturia, por ejemplo, ya que también son condiciones necesarias para el desarrollo de la litiasis y no sólo la presencia de una determinada lesión”. Como remarca, no todas las placas de Randall o las calcificaciones intratubulares acaban en litiasis, sino que se precisan unas condiciones bioquímicas concretas en la orina.

El desarrollo de su trabajo desde un hospital comarcal no ha sido un freno para el afán investigador de Sabaté. “Claro que se puede hacer investigación desde un centro como éste, aunque no disponemos del potencial económico ni del tiempo que puede existir en los grandes hospitales”. Sus hallazgos ya se han presentado en el congreso anual de la Asociación Europea de Urología, el pasado mes de marzo en Copenhague, y se expondrán en el congreso de la Asociación Americana de Urología, este mayo en Chicago.

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