Las ‘vías rápidas’ en cirugía avanzan despacio

Ayuno prequirúrgico, deshidratación, traumatismo quirúrgico, alimentación líquida (enteral o parenteral) y reposo absoluto. Hasta hace aproximadamente dos décadas, ése era el protocolo tradicional ante una cirugía abdominal. El resultado: lenta recuperación de la función intestinal, pérdida de masa muscular, debilidad y estancias medias que rondan los 14 días, con lo que eso supone en cuanto a probabilidad de infecciones, efectos adversos, complicaciones y déficits funcionales.

Ya a finales de los 90, Henrik Kehlet, profesor de Cirugía de la Universidad de Copenhague, animado por el auge de la cirugía mínimamente invasiva, empezó a plantear la teoría de la recuperación rápida posquirúrgica, denominada fast-track y basada en la reducción del uso de drenajes, la analgesia regional, la introducción de la alimentación oral lo antes posible y la deambulación precoz.

Reducciones del 30% de estancias medias y complicaciones y del 10% en mortalidad avalan los protocolos ERAS

Si a esto se sumaba la preparación del paciente previa a la cirugía, con información y contando con su colaboración, suprimiendo el ayuno clásico y la preparación mecánica del colon, y el uso de anestesia epidural alta en lugar de general, los resultados no se hicieron esperar: en un estudio controlado dirigido por Kehlet, la estancia media en cirugía convencional de colon se redujo a tres días.

Había nacido el primer protocolo de recuperación temprana tras la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés), así denominados desde la creación, en 2001, de la ERAS Society, unión de un grupo de cirujanos daneses, suecos y neerlandeses estudiosos de las mejoras perioperatorias posibles. El objetivo de estos protocolos es definir acciones que abarquen desde la prescripción de la intervención hasta más allá del alta (ver imagen) y que permitan tanto una mejora en el resultado y recuperación de la cirugía como en la eficiencia de los hospitales.

Reducciones de las estancias medias y las complicaciones cercanas al 30 por ciento y de la mortalidad en torno al 10 por ciento avalan estos protocolos con la suficiente evidencia. Sin embargo, aun en aumento, y a pesar de poder aplicarse casi a cualquier tipo de cirugía, no es aún una práctica generalizada.

Barreras complicadas

La principal barrera está en su mismo concepto: llamada en España rehabilitación multimodal, supone que médicos de distintas especialidades (anestesistas, cirujanos, cardiólogos…), enfermeras, nutricionistas y fisioterapeutas, como mínimo, trabajaran como un equipo multidisciplinar real. O sea, “romper con la tradición, algo que nos cuesta muchísimo”, se lamenta a Diario Médico José Manuel Ramírez, presidente del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM).

Así, el grupo se muestra crítico con el anquilosamiento del sistema: “Las trabas y obstáculos dimanados de un enfrentamiento cultural que deriva del aprendizaje por ósmosis, ampliamente establecido en nuestros profesionales, asociado al clásico conocimiento que se transmite desde la eminencia y no desde la evidencia; la resistencia al cambio en las instituciones; la falta de incentivación y motivación; la necesidad de hacer protagonista en la toma de decisiones al paciente y sus cuidadores, rompiendo con el paternalismo enraizado profundamente en nuestra práctica clínica, hacen difícil cualquier cambio por muy ventajoso que éste se presente”.

Una gran barrera para la implantación de los ERAS es la ‘moda’: muchos centros afirman trabajar con ellos, cuando, al evaluar, resulta que no

Por ello, “la implantación de los protocolos resulta difícil y costosa en cuanto a la formación de los profesionales, la creación de una cultura de praxis basada en la evidencia y la ruptura con los mitos establecidos y arraigados, aunque nunca demostrados”.

Sin embargo, aunque romper con la rigidez y lograr la colaboración entre profesionales es un reto mayúsculo, Ramírez señala una barrera mayor: la de la moda. “Hacer ERAS es trending, y todo el mundo dice que lo hace. Pero cuando evaluamos la aplicación de los protocolos, resulta que no”.

Y es que ahí está el quid: en medir. “Es importantísimo, casi tanto como aplicar las recomendaciones”. De hecho, los tres pilares sobre los que se asientan los ERAS son, a juicio de Ramírez, “equipos multidisciplinares, protocolos basados en la evidencia y medición de resultados en todos los pacientes”.

Con estas premisas, esta semana se cumplen tres años de la presentación de la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA), un documento basado en ERAS, elaborado por profesionales de enfermería y medicina (de Cirugía, Anestesiología, Urología, nutrición y Ginecología y Obstetricia) y evaluado metodológicamente por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS).

Nació con el apoyo del Ministerio de Sanidad y el objetivo de diseminar esta forma de trabajo en todo el Sistema Nacional de Salud (SNS). 14 hospitales estaban implicados en su gestación. Hoy son 49 los que la aplican.

Paso a paso

Hay más de 500 hospitales (públicos y privados) que realizan cirugía abdominal (de todo tipo, aunque los procesos más estandarizados son las hemicolectomías izquierda y derecha, la colectomía total, la amputación abdominoperineal y la resección anterior baja-ultrabaja), y los protocolos están abiertos, además, a cualquier tipo de cirugía, además de la colorrectal, como de hígado, traumatológica, vascular, ginecológica y urológica. O sea, que queda mucho por hacer.

Y el objetivo del GERM es que se haga bien, más allá de modas. Por eso introdujo en sus objetivos fundacionales (en 2007) la elaboración y conservación de los protocolos, así como su actualización continua.

También bajo esta premisa, hasta ahora se ha encargado de la formación –on line y presencial- de todos los nuevos centros que se han sumado a la vía -bajo el proyecto Imprica-, así como de la auditoría y evaluación del cumplimiento a los seis meses según indicadores estandarizados. “Lo que buscamos es que el proceso sea homogéneo en todos los centros que lo implanten”.

Ahora, los 49 centros acreditados por el GERM se convertirán en formadores, realizando una implantación en cascada. Entre ellos “hay representantes de todas las comunidades autónomas, de modo que ejerzan de altavoz de los protocolos”.

Formación

El proceso de inclusión también está estandarizado: una vez que todos los miembros del equipo multidisciplinar de cada hospital hayan superado positivamente el curso de formación on line, la sesión de formación presencial en un centro de excelencia y hayan aportado los datos retrospectivos al GERM, serán considerados como grupo consolidado, que estará en condiciones de incorporarse al Plan Imprica. Hecho el análisis retrospectivo (de seis meses), comenzará la recogida de datos para la auditoría posterior.

Se han incorporado a la actualización de la vía más sociedades científicas, y se ha renovado el grupo de trabajo que, con la colaboración del ministerio y Guíasalud, incluirá en el protocolo la nueva evidencia generada en los últimos años.

Se ha renovado el grupo de trabajo que, con el apoyo del ministerio, incluirá en la vía RICA la evidencia generada en los últimos años

Lo que se logrará durante los próximos años -mejor no marcarse objetivos temporales- será “estandarizar los cuidados y la terapia, disminuir la variabilidad en la práctica clínica y acostumbrar a los profesionales a una praxis protocolizada, lo que genera mayor seguridad por cuanto supone asumir conductas ortodoxas que evitan errores u olvidos que pueden conllevar efectos deletéreos sobre nuestros pacientes”.

Y es que, según resume Ramírez, “en Medicina, nuestros estándares y nuestras normas ISO son la evidencia”.

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