Los médicos ven amenazada la calidad por las aseguradoras

Los médicos de ejercicio libre llevan años quejándose de las condiciones que les imponen las aseguradoras, pero fue la semana pasada cuando la Organización Médica Colegial (OMC) puso cifras mediante un sondeo a 1.410 médicos sobre las conductas supuestamente abusivas de las compañías. Como informó DM, acciones como trabas a pruebas y tratamientos, actos a precios simbólicos o incluidos en el coste de la consulta y cuadros médicos cerrados son algunas de las prácticas que, a juicio de los profesionales, suponen una merma en la calidad de la atención que se da al paciente que viene por su póliza de salud.

Del otro lado, las aseguradoras DKV y Asisa, consultadas por DM, matizan que las supuestas trabas son consecuencia de actos que no corresponden a criterios clínicos o que necesitan más justificación, o bien se deben a las diferentes condiciones de las pólizas contratadas.

Manuel Carmona, vocal nacional de Medicina Privada de la OMC, destaca que una de las prácticas más preocupantes es la agrupación de procesos (denunciada por el 36,8% de los encuestados): “Si a un otorrinolaringólogo le incluyen una endoscopia y una fibroscopia en el precio de la consulta, es posible que no le rente la inversión en nuevo aparataje, por ejemplo”. El pago a veces es simbólico, asegura, con el cobro de un céntimo por cada prueba realizada en esa visita. También es preocupante la tendencia creciente a los pagos fijos, “asumiendo el médico el riesgo de una operación, por ejemplo”.

La Ley de Defensa de la Competencia prohíbe los acuerdos entre competidores, pero hay excepciones, como la protección al consumidor

Joaquín Guerrero, presidente de la Comisión de Asistencia Privada y Colectiva del Colegio de Valencia, recuerda que “los colegios de médicos no están autorizados para establecer o difundir o recomendar honorarios para los médicos de ejercicio libre, ya que viola la Ley de Defensa de la Competencia”. Recuerda que en marzo el Colegio de Barcelona fue sancionado con una multa de 850.000 euros por realizar desde 2009 a 2017 una recomendación colectiva de precios; multa recurrida por la corporación. En su opinión, la congelación de baremos “pone en riesgo la sostenibilidad del sistema y causa tensiones entre hospitales, clínicas privadas y los propios profesionales médicos”.

El coordinador del sondeo es José Carlos Páez, abogado experto en Derecho a la Competencia, que indica que la Ley de Defensa de la Competencia ”prohíbe los acuerdos entre competidores, pero se contemplan excepciones, entre otros motivos para proteger al consumidor”. Páez considera que se puede estudiar esta posibilidad, dado que algunas de las prácticas denunciadas (el riesgo que asume el médico por los pagos únicos sin tener en cuenta las complicaciones, las trabas a pruebas) “pueden suponer una merma de la calidad asistencial”.

Limitación de la elección

Ignacio Guerrero, vocal de Ejercicio Libre del Colegio de Médicos de Sevilla, opina que “la clave es que se está restringiendo la libre elección en la privada, por ejemplo, minimizando la atención a los pacientes de Muface o impidiendo que nueva gente se sume a los cuadros. No puede prevalecer el interés económico de las aseguradoras sobre la libertad de los clientes”.

Argumenta que en otros países de Europa, los representantes colegiales y las empresas llegan a acuerdos de precios orientativos, con una vigencia de dos o tres años, “y además, el pago, realizado por el paciente y no por la aseguradora, suele ser con reembolso total o parcial”.

Conductas potencialmente abusivas de las aseguradoras

Como alternativa a las limitaciones de la defensa colegial, están surgiendo diferentes asociaciones profesionales, “que sobre todo están evitando que los grupos hospitalarios no tengan acuerdos con aseguradoras que impidan que puedan ver pacientes fuera de la póliza”.

Marc Soler, director corporativo del Colegio de Médicos de Barcelona, apunta que el principal problema es “la falta de transparencia, y esto hace que no sea atractivo para los jóvenes, lo que es malo para el sector”.

La inclusión o no de pruebas diagnósticas “es muy discrecional, sin que existan criterios claros, y esa incertidumbre repercute en el médico y en el paciente”. Una de las cosas en las que hay que trabajar “es en que la población entienda que no todas las pólizas son iguales: hay que tener en cuenta el cuadro médico, los días de ingreso en UCI, si cubre prótesis, etc.”.

“El problema es que los médicos de la privada no tienen una estructura ni un sindicato que les avale”, valora Pablo Lázaro, vocal de Ejercicio Libre del Colegio de Madrid. “En Dermatología, el pago medio de la primera consulta es de 15, la segunda de 7 y, a partir de la tercera, de 0 euros. Es general, es posible que incluso haya un acuerdo entre las aseguradoras. A una compañera le dijeron que si se salía de la media de pacientes a los que hacía crioterapias, se las dejaban de pagar”, explica. Asegura que conoce casos en los que los contratos contienen cláusulas que les impiden explicar a sus enfermos cuánto cobran por acto médico.

Criterios de las empresas

Ante estos comportamientos, la OMC ha hecho un llamamiento para consensuar con todos los agentes del sector un código de buenas prácticas. Un acuerdo que los portavoces de DKV y Asisa aseguran, en declaraciones a DM,que ven con buenos ojos.

Su visión es opuesta a la de los profesionales. Por ejemplo, respecto a las supuestas trabas al trabajo del facultativo, las fuentes de DKV afirman que “el médico tiene plena autonomía, pero cada compañía define las coberturas en su condicionado”.

Además, “cuando se supera el número de consultas que consideramos razonable, basándonos en criterios de guías clínicas y recomendaciones de las sociedades de cada especialidad, dejamos en suspenso el pago de la factura hasta que el médico envía un informe justificando la necesidad clínica”.

“La inclusión de pruebas es muy discrecional, sin que existan criterios claros para el médico”, critica Marc Soler, director corporativo del COMB

Enrique de Porres, consejero delegado de Asisa, explica a DM que “los sistemas de pago capitativo ayudan a mantener el reparto de honorarios médicos entre especialidades en límites razonables, especialmente dada la tendencia de las últimas décadas a un gran crecimiento de los honorarios de las especialidades de diagnóstico (análisis clínicos, radiología, etc.) en detrimento de las demás. Además, en estas especialidades no se da, con carácter general, la elección directa de especialista por parte del paciente, como en otras”.

Ambas aseguran que los baremos se han actualizado al alza en los últimos años (los médicos perciben justo lo contrario), si bien indican que influyen factores como la complejidad de las patologías que trata la especialidad, los resultados asistenciales, la demanda de los servicios y la diferencia de frecuentación, entre otros.

Si bien Asisa reconoce que ” los precios de las pólizas están muy ajustados y eso explica la similitud de los baremos”.

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