Neumonía asociada a ventilación mecánica, sobreinfección en covid-19 grave

Medicina Intensiva
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Detección proactiva
Paciente Crítico en una UCI.
Paciente Crítico en una UCI.

Las estancias en las unidades de cuidados intensivos (UCIs) de los pacientes con covid-19 pueden superar incluso las tres semanas. Cuanto más prologando es el ingreso, y más dependa el enfermo de la respiración artificial, mayor es el riesgo de que surjan infecciones secundarias, entre las que destaca la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM).

Es sabido que durante la pandemia de la gripe de 1918, hubo un alto porcentaje de muertos con alta presencia bacteriana, que acontecía en torno a los diez días de la evolución de la enfermedad. Al respecto, el médico francés Louis Cruveilhier escribió: “Si la gripe condena, la infección secundaria es la que mata”

Aún sin datos fehacientes sobre lo que está ocurriendo en la pandemia actual por covid-19, Paula Ramírez, vicepresidenta del comité científico de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), apunta a DM que “todos los clínicos tenemos la noción de que si al paciente que está precario desde el punto de vista respiratorio, se le suma una complicación infecciosa, resultará más complicado sacarlo adelante; tardaremos más en desconectarlo del respirador y costará más que pueda salir de la UCI”.

Coinfección bacteriana en el ingreso

Una percepción de la experiencia con la covid-19 es que la incidencia de coinfección bacteriana al llegar al hospital no es tan alta como ocurrió en la gripe pandémica A H1N1 de 2009 –algunos estudios la sitúan en el 30%-, “algo que parece no estar ocurriendo con el coronavirus”, matiza la intensivista.

En cambio, la dependencia del respirador favorece que aparezca la neumonía asociada a ventilación mecánica. De hecho, es el principal factor: cuantos más días, mayor riesgo de complicación infecciosa, aunque no es solo una cuestión de número de días.

“Con el tiempo también se suman las anomalías que sufre el sistema inmune, así como el efecto derivado de llevar dispositivos de otro tipo o de las secreciones que se quedan acantonadas en la vía área inferior. Todo ello favorece las infecciones”, recuerda la intensivista que ha participado con una ponencia sobre NAVM en un seminario de la SEMICYUC.

El diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica es complejo. Detectar alteraciones radiológicas puede resultar desafiante en pacientes cuyas radiografías muestra los dos pulmones afectos de manera muy difusa.

También hay causas distintas a la sobreinfección bacteriana que expliquen parámetros como la fiebre, hipotermia, leucocitosis o leucopenia, secreciones purulentas y alteración del intercambio gaseoso.

No obstante, “ante la sospecha clínica, hay que confirmarlo microbiológicamente con una muestra de secreciones respiratorias. Es necesario tener un umbral diagnóstico bajo: permanecer muy atento a la posibilidad de esa complicación y ser relativamente invasivo al tomar las muestras y cultivarlas”, afirma Ramírez que aconseja ampliar los criterios diagnósticos con pruebas de plasma o broncoalveolares.

El problema añadido en los pacientes con ventilación prolongada y con una alteración de respuesta inmune es que se convierten en enfermos inmunosuprimidos y, por tanto, están en riesgo de tener infecciones por patógenos oportunistas, “que se deben buscar proactivamente. En las muestras respiratorias obtenidas hay que descartar la presencia de estos microorganismos”.

Antibióticos de inicio

Los pacientes que ingresan con covid-19 recibe de inicio una antibioterapia habitual para la neumonía bacteriana (normalmente, cefalosporina) hasta que se descarta que no hay coinfección bacteriana. Además, se está empleado azitromicina, que también se usa en la neumonía comunitaria bacteriana, pero por un supuesto efecto positivo en el control del virus.

Tanto la cefalosporina como el macrólido no son de elección en las neumonías tardías asociadas a la ventilación mecánica, que suelen ser resistentes a estos antibióticos usados de inicio.

Por ello, la especialista afirma que es conveniente un buen conocimiento del mapa epidemiológico de la unidad para ajustar el tratamiento antibiótico empírico y tener más probabilidad de que sea apropiado. E insiste la importancia de mantener los buenos hábitos de cara a la prevención y al diagnóstico precoz de la neumonía asociada a la ventilación mecánica en estos pacientes.

Las largas estancias en cuidados intensivos favorecen la aparición de sobreinfecciones. Es clave ser proactivo en su prevención y diagnóstico. coronavirus Off Sonia Moreno Neumología Off