Nueva herramienta pronóstica en pacientes con TCE

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la primera causa de morbi-mortalidad entre los adultos jóvenes en países desarrollados, una tendencia que empieza a extenderse a zonas menos favorecidas del mundo debido al aumento de los accidentes de tráfico. El hecho de que el traumatismo craneoencefálico afecte a la población de cualquier edad y lugar lo sitúa entre los problemas sanitarios y de gasto de primera magnitud.

Entre los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico de cualquier gravedad, la lesión axonal traumática (LAT) –entidad que antes se conocía con el nombre de lesión axonal difusa– es una de las principales causas de morbilidad y discapacidad, justificando la alteración de múltiples funciones cognitivas. Sin embargo, identificar y caracterizar esta lesión supone un reto diagnóstico para las técnicas de neuroimagen habituales, tanto la tomografía computarizada como la resonancia magnética convencional.

Ana María Castaño León y Alfonso Lagares Gómez-Abascal, especialista y jefe, respectivamente, del Servicio de Neurología del Hospital 12 de Octubre, de Madrid.

El trabajo investigador llevado a cabo por el Servicio de Neurocirugía que dirige Alfonso Lagares en el Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid, propone una nueva técnica con la que mejorar la detección y caracterización de la lesión axonal traumática. Esta nueva herramienta se ha llevado a cabo en colaboración con los neurorradiólogos y los médicos intensivistas de un centro que es referencia en el manejo del paciente politraumatizado.

Tensor de difusión

En palabras de la investigadora principal de este trabajo, la neurocirujana Ana María Castaño, se trata de “una nueva secuencia de resonancia magnética (RM) denominada tensor de difusión (diffusion tensor imaging, DTI). Mientras que la RM convencional localiza áreas de edema o microhemorragias macroscópicamente visibles, y dependiendo del número de lesiones y de su localización, permite establecer un grado de LAT, la secuencia DTI es capaz de identificar la alteración de la microestructura de los haces de sustancia blanca, que macroscópicamente no tiene por qué ser visible en la RM convencional”.

De hecho, el tensor de difusión se basa, como indica su nombre, en la capacidad para detectar la difusión de moléculas de agua en tejidos organizados como son las fibras de la sustancia blanca cerebral, estructuras afectadas por la lesión axonal traumática. La técnica no solo identifica con mayor precisión la lesión, sino que ha demostrado ofrecer información pronóstica sobre la recuperación que alcanzarán los pacientes.

No hay que olvidar, destaca Castaño, que la afectación neurológica tras un TCE es “muy variable y depende de cada individuo: puede alterar la memoria, el aprendizaje, la velocidad de procesamiento y la atención, así como la función motora o de comprensión o emisión del lenguaje”.
Clásicamente, en los enfermos que han sufrido un TCE se clasificaba la gravedad de la lesión a través de la alteración en el nivel de conciencia y por las lesiones que se objetivan en el escáner (TC craneal). Sin embargo, matiza Lagares, “había muchos pacientes que tenían una alteración del nivel de conciencia sin lesiones visibles en el escáner. La RM clarifica el sustrato anatómico de esas lesiones y nos permite hacer un pronóstico más aproximado de la recuperación funcional de los pacientes”.

Con esta técnica, no se busca la resolución espacial sino la información contenida en el tensor de difusión (DTI) sobre la microestructura del tejido.

El uso de la RM se generalizó desde que el neurorradiólogo estadounidense Lindell Gentry estableciera una clasificación de la lesión macroscópica a través de esta técnica de imagen. El tensor de difusión que ahora presentan en este trabajo los médicos del 12 de Octubre permite inferir la alteración de la estructura de los haces de sustancia blanca cerebral y sus posibles mecanismos fisiopatológicos. Esta nueva secuencia ofrece así un encuadre macroscópico de una lesión convencionalmente observada en el ámbito microscópico.

Para estudiar la nueva herramienta, Castaño explica a DM que desde 2008 se ha realizado la secuencia tensor de difusión de resonancia magnética a 217 pacientes con TCE moderado y grave en la fase subaguda temprana (en un tiempo medio de 19 días tras el traumatismo); además, en 118 enfermos, se obtuvieron, junto a la RM inicial, dos pruebas de control a los 6 y 12 meses, con lo que se podía ver la modificación de la imagen. Una vez procesada toda esa información mediante un software, los investigadores correlacionaron los datos del DTI con la evolución de los pacientes. Los enfermos se sometieron a la escala de evaluación GOSE –que se emplea habitualmente en los ensayos clínicos con los que se evalúa la eficacia de un eventual fármaco neurorregenerador o neuroprotector– para poder determinar la recuperación funcional alcanzada.

Premio Sixto Obrador

Las conclusiones derivadas de esta amplia muestra de pacientes han merecido el reconocimiento del Premio Sixto Obrador de 2019, que entrega la Sociedad Española de Neurocirugía. Estos hallazgos también se han publicado en la revista de impacto internacional Journal of Neurotrauma.

La neurocirujana destaca también la capacidad pronóstica de esta técnica: “Una lesión axonal puede dañar el axón y/o la envoltura de mielina. Con el tensor de difusión hemos diferenciado los dos tipos de patrones de lesiones en pacientes con recuperaciones distintas, de modo que los enfermos que evolucionaron mal demostraron una recuperación insuficiente, e incluso un empeoramiento progresivo de las variables del DTI asociadas con la afectación de la mielina, con respecto de los pacientes que se recuperaron bien”.

En concreto, los pacientes que se recuperaron bien presentaban una mejora en algunos parámetros del DTI “que indicaban que existía remielinización, lo que nos remite a un posible proceso de recuperación en ciertos pacientes”, detalla Lagares, quien considera que “ahora nuestro reto es identificar con mayor precisión qué pacientes se van a recuperar mejor;esta técnica combinada con otros métodos como los biomarcadores nos puede ayudar a ello”.

Esta nueva secuencia ofrece un encuadre macroscópico de una lesión convencionalmente observada en el ámbito microscópico

El jefe de Neurocirugía recuerda que “gracias al trabajo multidisciplinar en nuestro centro, hemos podido contar con esta amplia muestra de enfermos para el estudio”. El Hospital 12 de Octubre atiende cada año a unos 70-80 casos de TCE moderado y grave, de los que un 60% presentan una evolución favorable, y pueden volver a una situación funcional adecuada. En cambio, la recuperación completa es menos frecuente, cifrándose en torno al 20%. El tratamiento de estos pacientes consiste en un manejo especializado en las unidades de cuidados intensivos, cuyos resultados han mejorado mucho gracias al avance en los últimos años de la medicina intensiva.

No obstante, pasada esa fase aguda, el enfermo cuenta con la neurorrehabilitación, no hay terapias farmacológicas. ”La ausencia de este tipo de tratamientos se debe en parte al desconocimiento de las bases fisiopatológicas de la recuperación funcional de estos pacientes. De ahí que el desarrollo de herramientas diagnósticas que permiten conocer esas bases pueda ofrecer potenciales estrategias terapéuticas”.

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