Aspergilosis

En los infectados por el VIH se pueden observar todas las formas de enfermedad producidas por Aspergillus spp., lo que se correlaciona con los distintos grados de disfunción de los neutrófilos y macrófagos. La forma clínica más comunmente descrita (un tercio) es la enfermedad cavitaria crónica, similar a las formas  no invasiva y semiinvasiva de los huéspedes no inmunodeprimidos o con alteraciones no específicas de las funciones inmunes como alcoholismo o enfermedades malignas. Por eso el hallazgo de cavidades únicas o múltiples de paredes irregulares y gruesas del lóbulo superior hacen sospechar aspergilosis si el paciente está gravemente inmunodeprimido por VIH. Imágenes similares pueden ser causadas por otras patologías: abcesos piógenos, embolias sépticas, otras micosis, linfoma, carcinoma broncogénico, pneumocistosis. La hemoptisis es una causa común de muerte en esas formas y la resección quirúrgica puede ser excitosa en casos seleccionados. Otras formas observadas son: a) infiltrado alveolar focal que puede simular una neumonia bacteriana y es similar a la forma invasiva aunque, a diferencia de lo que ocurre en los enfermos inmunodeprimidos no infectados por el VIH, en varios pacientes los infiltrados permanecieron estables por meses. La evolución puede ser a la curación con tratamiento o progresar a enfermedad diseminada. b) opacidades bilaterales (reticular, retículo-nodular, alveolar), similar a la forma invasiva, con alta mortalidad, c) bronquial (aspergilosis bronquial obstructiva y aspergilosis bronquial seudomembranosa necrotizante), con expectoración de moldes de hongos e hipoxia. Es una nueva forma de aspergilosis que invade las paredes bronquiales y los tejidos peribronquiales, posiblemente específica de los pacientes con SIDA. Se demuestra por broncoscopía. Puede causar la muerte por obstrucción de la vía aérea.
En pacientes con SIDA la hemoptisis es poco frecuente pero puede comprometer la vida del enfermo. En la literatura consultada se observó preferentemente en dos grupos de pacientes: aquellos con aspergilosis bronquial y en las formas cavitarias del lóbulo superior. En los primeros fue de poca entidad pero no así en los segundos donde puede ser fatal.
En estudios autópsicos se detectaron localizaciones extrapulmonares de la aspergilosis, pareciendo que el compromiso del SNC es más frecuente en infectados VIH que en otras poblaciones.

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Diagnóstico

El diagnóstico de la forma invasiva se hace por demostración de la invasión fúngica tisular y el aislamiento del germen en cultivo. El estudio serológico puede ser útil para las otras formas de aspergilosis. El aislamiento en cultivo a partir de secreciones respiratorias, orina, heces, córnea o heridas, tiene poca especificidad diagnóstica. El cultivo de esputo positivo en un paciente con neutropenia profunda y sintomatología pulmonar es sugestivo de corresponder a aspergilosis. El diagnóstico de aspergilosis pulmonar en el inmunocomprometido es difícil porque las manifestaciones clínicas son inespecíficas y raramente el agente es aislado de sangre, otros fluidos, médula ósea o esputo. Además la serología habitualmente es negativa.
En la interpretación del resultado del estudio microscópico hay que recordar que Aspergillussp. puede ser un contaminante del ambiente o estar presente en los alimentos ingeridos o ser saprofitas de la orofaringe o la vía respiratoria, por lo que la presencia de hifas en esputo no hace diagnóstico de enfermedad. Si el paciente tiene una candidiasis orofaríngea, puede confundirse con seudohifas. El diagnóstico es más probable si se observan varias colonias en la placa o el mismo agente es identificado en varias muestras.
Para las formas de aspergilosis alérgica el diagnóstico definitivo depende del aislamiento del hongo en cultivo de esputo, lo que es menos excitoso para las otras formas.
Habitualmente se necesita recurrir a técnicas invasivas: fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar o punción aspirativa transtorácica si la lesión es periférica. La biopsia es un método óptimo de diagnóstico pero a menudo es difícil de realizar en los pacientes severamente enfermosEl diagnóstico de aspergilosis sinusal es menos difícil. Usualmente puede aislarse por lavado del seno o biopsia de las lesiones de nariz o paladar.En pacientes con SIDA la mortalidad por esta enfermedad es de 50%, siendo la causa de muerte la hemoptisis o su diseminación. Los que mejoran con el tratamiento mueren en pocos meses por otra causa.

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Tratamiento

Se plantea la cirugía para el tratamiento de aspergilosis encefálica, senos paranasales, válvula cardíaca, aspergiloma pulmonar que causó hemoptisis, lesión pulmonar localizada y única. La anfotericina parenteral no es efectiva para tratar el aspergiloma.
b) Como plan de alternativa para los aspergilomas que por motivos del estado del enfermo no son operables, en varios centros aconsejan la instilación de anfotericina B intracavitaria a través de un cateter implantado por vía transtorácica, o por fibrobroncoscopía. Para este fin la anfotericina se reconstruyó en gelatina o glicerina y las dosis usadas han sido de 15 a 50 mg diarios, semanales o cada 3 semanas. Se ha observado que con la anfotericina intracavitaria se detiene la hemorragia .
c) La anfotericina B por vía i/v es el fármaco de elección para las formas invasivas o diseminadas. Itraconazol es una droga de alternativa, atractiva porque es activa por vía oral y sis riesgos tóxicos. El mal resultado obtenido en SIDA quizá se vincule a su mala abserción.

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