Revisión clínica

Factores de riesgo

Un amplio número de estudios se han realizado para evaluar los factores de riesgo para candidemia, la mayoría de ellos se ha realizado en pacientes críticamente enfermos no inmunocomprometidos. Dentro de ellos tenemos los siguientes:

Antibióticos: Los antibióticos antibacterianos llevan a la supresión de la flora intestinal normal y al sobrecrecimiento de Candida, que incrementa la posibilidad de migrar a través del lumen gastrointestinal y de la vena porta, fenómeno conocido como traslocación. Los pacientes quirúrgicos críticamente enfermos están expuestos a enfermedades e intervenciones quirúrgicas que pueden alterar la barrera intestinal normal y facilitar la traslocación (4,16).

Accesos vasculares: A causa de la colonización de la piel, cualquier ruptura de la barrera epitelial podría actual como un portal para la invasión (16).

Nutrición parenteral total (NPT): La NPT reduce la fijación del complemento, inactiva las inmunoglobulinas y suprime la función de los macrófagos. Además la NPT produce atrofia de la mucosa intestinal que conlleva el incremento de la traslocación (4,16).

Inmunosupresión: La inmunosupresión que puede ser el resultado de una cirugía mayor, trauma grave, quemaduras, cáncer, sepsis, hipoperfusión, uso de corticoides, quimioterapia, diabetes y terapia inmunosupresora. La inmunodepresión es un factor de riesgo para la invasión por patógenos oportunistas como son los hongos.

La defensa contra hongos requiere tanto de la inmunidad celular para la prevención de colonización y de la inmunidad fagocítica para la prevención de la diseminación hematógena. Cualquier estado de enfermedad que suprima la inmunidad incluyendo las intervenciones quirúrgicas mayores, pone al paciente en riesgo para desarrollar enfermedad micótica diseminada (16,3).

Quemaduras: La piel y las mucosas son barreras innatas de defensa contra la invasión de microorganismos, por lo tanto la pérdida de esta barrera se asocia con el desarrollo de infecciones, entre ellas la micótica, sobre todo aquellos pacientes con quemaduras severas que tienen grandes áreas denudadas. Además en estos pacientes existe una disminución de los niveles de inmunoglobulinas y de la función fagocitaria (16.17).

Pacientes críticos: La candidemia ocurre frecuentemente en los pacientes críticos. Aunque estos pacientes no pueden ser considerados pacientes inmunodeprimidos en el sentido tradicional, ellos pueden tener un estado de inmunosupresión no específica debido a la gravedad de su enfermedad (7,8). En un estudio se demostró la presencia de tres variables en los pacientes críticos que promovían la infección micótica: APACHE, dependencia de la ventilación mecánica y el uso de antibióticos de amplio espectro (3,16). Otros estudios han demostrado que la incidencia de candidiasis invasiva en pacientes de UCI se presentó alrededor del décimo día de estancia, y que el incremento tanto de la colonización como de la invasión ocurre después de ese día (4,5).

Enfermedad asociada a VIH: Los hongos que infectan a los pacientes con VIH son patógenos oportunistas en pacientes con depleción de linfocitos T. El hongo más comúnmente causante de infecciones es el grupo de Candida albicans y Criptococo neoformans (16).

Cáncer, neutropenia y transplante de células madre: Los pacientes con malignidad hematológica requieren quimioterapia, y aquellos con supresión significativa de la función de la hematopoyesis experimentan períodos de profunda neutropenia durante el cual tienen riesgo de infección (16).

Corticoesteroides: El tratamiento con corticoides predispone a infecciones micóticas por inmunodepresión, las más frecuentemente observadas en pacientes que reciben tratamiento prolongado son la meningitis por criptococo, y la aspergillosis y hialohifomicosis invasivas causada por mohos hialinos como el Fusarium (16).

Profilaxis

La colonización con Candida spp ha sido identificada como un factor de riesgo con un valor predictivo alto para desarrollar candidiasis invasiva (particularmente si hay incremento del número de sitios colonizados), pero no se ha demostrado una asociación significativa en estudios epidemiológicos multicéntricos.

En estudios previos se demostró que los pacientes severamente enfermos que fueron colonizados y que no fueron tratados, tenían una alta probabilidad de desarrollar infecciones sistémicas y morían. Pero si bien la prevención de la colonización condujo a mejores resultados, ningún estudio demostró un beneficio claro en la disminución de la mortalidad con la profilaxis (3). Se ha utilizado también fluconazol como profilaxis en grupos seleccionados de pacientes en ventilación mecánica con alto riesgo de infección fúngica, con la reducción de la incidencia de infecciones por Candida en particular candidemia; sin embargo eso puede seleccionar cepas de Candida no albicans resistentes al fluconazol, por lo tanto su uso es controvertido (21).

La descontaminación selectiva del tracto digestivo es un régimen de profilaxis que emplea antimicrobianos no absorbibles para prevenir infecciones causadas por microorganismos potencialmente patógenos que el paciente no portaba en su aparato digestivo o tracto orofaríngeo y que los adquirió durante su estancia en la UCI. Los antibióticos utilizados incluyen la polimixina, tobramicina y anfotericina B, aunque se ha utilizado también fluconazol. Los antifúngicos como parte de la descontaminación selectiva del tracto digestivo, reducen la colonización e infección fúngica pero no la fungemia en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo algunos estudios han demostrado un incremento de la frecuencia de infecciones fúngicas con protocolos de descontaminación selectiva del tracto digestivo sin antifúngicos, por lo que se podría justificar la inclusión de un componente antifúngico en el protocolo de descontaminación (18,19,20).

La mayoría de estudios concluyen que la terapia preventiva debe ser administrada en forma temprana a los pacientes con evidencia de colonización substancial, en presencia de múltiples factores de riesgo para infección por Candida, en pacientes con trasplantes, inmunocomprometidos, y en pacientes con neutropenia. Sin embargo la eficacia de estas estrategias necesita ser confirmada por más estudios multicéntricos (22).

Las recomendaciones de medidas preventivas deberían ir dirigidas principalmente hacia la reducción de la exposición a los factores de riesgo. Estas estrategias deberían estar basadas en el mejoramiento de la calidad de cuidados a través de la implementación de estrategias de educación que incluyen medidas básicas de control de la infección como prácticas de higiene, guías para inserción de catéteres, uso adecuado y regímenes de control de antibióticos (22,24,25,30).

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