Revisión clínica

Tratamiento

Candidiasis invasiva: Las drogas antifúngicas usadas actualmente para el tratamiento de candidiasis invasivas incluyen los polienos (deoxicolato de anfotericina B), los triazoles (fluconazol, intraconazol, voriconazol y posaconazol), equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina) y flucitosina.

La mayoría de las drogas antifúngicas desarrolladas tienen actividad de amplio espectro in vitro e inhiben una amplia variedad de hongos. La farmacocinética, la biodisponibilidad, aspectos del huésped, la resistencia de la droga y la variación local de los niveles del fármaco en los tejidos determinarán el resultado del tratamiento (23,24).

Para la selección de un tratamiento óptimo debemos considerar los siguientes aspectos: características de la droga antifúngica (como la eficacia clínica, propiedades farmacocinéticas, toxicidad, interacción con otras drogas y costo), factores microbiológicos (como la probabilidad de resistencia) y factores relacionados con el huésped (como presencia de inestabilidad hemodinámica y disfunción hepática o renal). El régimen antibiótico inicial por lo tanto requiere modificaciones tan pronto se disponga de datos microbiológicos y de acuerdo a la evolución clínica.

Fluconazol y voriconazol no tienen eficacia clínica superior a la deoxicolato de anfotericina B, pero tienen menor nefrotoxicidad. Igualmente la caspofungina y micafungina han demostrado eficacia clínica, microbiológica y tolerabilidad. La anfotericina B asociada a varios lípidos todavía no ha sido estudiada en candidiasis invasiva (36).

La eficacia clínica, la baja toxicidad, el relativo bajo costo y la disponibilidad tanto parenteral como enteral ha hecho que el fluconazol sea escogido la mayoría de veces para el tratamiento de la micosis invasiva en pacientes no neutropénicos. Candida albicans en términos generales ha permanecido con susceptibilidad al fluconazol, pero esto no sucede con especies de Candida no albicans. Candida spp a menudo presenta susceptibilidad reducida o resistencia al fluconazol. Otras especies como Candida krusei son intrínsecamente resistentes al fluconazol y para su tratamiento se requiere de otras drogas antifúngicas.

En los pacientes con candidiasis invasiva e inestabilidad hemodinámica se recomienda el uso de agentes antifúngicos de amplio espectro. Se debe reducir la dosis de fluconazol si existe insuficiencia renal, pero no en caso de voriconazol, ni equinocandinas. Los pacientes que necesitan técnicas de reemplazo renal deben recibir dosis de 400-800 mg/día para mantener niveles terapéuticos. El voriconazol por vía oral ha demostrado que alcanza niveles terapéuticos adecuados, ofreciendo una alternativa terapéutica más barata comparada con la forma intravenosa (36).

La nefrotoxicidad del deoxicolato de anfotericina B está asociada con la dosis administrada, presencia de insuficiencia renal crónica y uso concomitante de otros agentes nefrotóxicos.

La identificación presuntiva en los test de Candida albicans apoya la decisión de continuar o cambiar el fluconazol. La identificación de la especie de Candida constituye una guía clínica con una seguridad razonable y que permitiría predecir una respuesta en la elección del agente antifúngico apropiado.

La falta de mejoría en los parámetros hemodinámicos, fiebre, leucocitosis y otros signos locales y sistémicos de infección nos debería llevar a conclusiones como una resistencia antifúngica, persistencia o desarrollo de focos profundos o intravasculares, o efectos de la inmunodepresión del paciente. En situaciones donde el fluconazol se inició, y la respuesta clínica es subóptima se debería cambiar a un agente antifúngico de amplio espectro como polienos o equinocandinas. Si la respuesta clínica es satisfactoria, y se ha identificado una Candida glabrata el fluconazol sigue siendo la terapia apropiada; una proporción aislada ha demostrado una susceptibilidad in vitro; y en aquellos con susceptibilidad reducida se recomienda alta dosis (como por ejemplo 12 mg/Kg/día). Ante una pobre respuesta clínica y la identificación de Candida krusei debe cambiarse rápidamente el agente antifúngico (36).

La duración de la terapia antifúngica depende de la existencia de un foco infeccioso profundo, respuesta clínica y microbiológica. La recomendación para candidemia es 14 días si existen cultivos negativos y resolución del cuadro clínico. Igualmente se recomienda un tratamiento de 6 o más semanas si existe un foco profundo difícil de tratar (como endocarditis, endoftalmitis, mediastinitis, u osteomielitis) (22,36).

Actualmente no se disponen de estudios que avalen el beneficio del retiro rutinario de los accesos vasculares en casos de candidemia. A pesar de esta controversia se recomienda que todos los accesos vasculares sean retirados cuando existan signos de sepsis y presencia de candidemia con foco infeccioso persistente (22).

Peritonitis: Opciones de tratamiento: Anfotericina B intravenosa, fluconazol oral o intravenoso.

La candidiasis postquirúrgica tiene una mortalidad que excede el 50%. El aislamiento de Candida spp parece ser un factor de riesgo independiente de mortalidad de peritonitis nosocomial, sin embargo la necesidad de tratamiento antifúngico curativo sigue en controversia (17,26).

Algunos estudios consideran que la presencia de Candida en cualquier muestra abdominal justifica el tratamiento antifúngico empírico, mientras que otros opinan que es solo contaminación en la mayoría de los casos (22).

Infección del tracto urinario: Opciones de tratamiento: El fluconazol (oral o intravenoso), anfotericina B intravenosa o flucitosina oral. La irrigación vesical como tratamiento no es eficaz (25).

La candiduria puede ser detectada en un 0,2 a 6,0% en la población general, en 1,3 a 11% de pacientes hospitalizados y en 20 a 30% de pacientes críticamente enfermos con catéteres urinarios. La Candida spp es la causa de 10-30% de infección nosocomial del tracto urinario. Los factores de riesgo más comunes incluyen instrumentación del tracto urinario, antibioticoterapia y edad avanzada. El tratamiento rutinario antifúngico de la candiduria sintomática también es controvertido, al igual que la remoción de catéteres urinarios en la prevención de infección del tracto urinario; no se ha observado que haya influenciado significativamente en la incidencia de candiduria y tampoco se ha demostrado que la candiduria se relacione directamente con la candidemia (22,25).

Neumonía: Opciones de tratamiento: Anfotericina B intravenosa o fluconazol oral o intravenoso.

La colonización por Candida se reporta comúnmente en paciente críticos, en particular en aquellos con ventilación mecánica. Sin embargo la Candida tiene una afinidad baja por los neumocitos y la neumonía por Candida demostrada histológicamente es muy rara. Así, el aislamiento de Candida en el tracto respiratorio debe ser considerado como una colonización y no requiere de terapia antifúngica (22).

Endoftalmitis: Opciones de tratamiento: Anfotericina B intravenosa se usa frecuentemente. Reportes recientes también han examinado la eficacia de fluconazol oral o intravenoso. Las flucytosinas también son usadas en combinación con anfotericina intravenosa. El papel de la terapia intravítrea no está determinado (25).

La presencia de exudados blancos algodonosos con extensión vítrea en el examen oftalmológico se considera tradicionalmente como un signo de candidemia. La oftalmoscopía en pacientes críticos tiene un valor limitado, pero se debe realizar en forma rutinaria cuando se sospecha candidiasis. La endoftalmitis por Candida requiere de tratamiento antifúngico, la dosis recomendada varía de acuerdo a la especie identificada, la evolución clínica de la lesión y el tiempo duración (mayor de dos semanas) (22).

Candidiasis muco –cutánea: Opciones de tratamiento: Azoles orales (fluconazol, ketoconazol o intraconazol) o polienos (nistatina o anfotericina B) son usualmente tratamiento efectivos para candidiasis orofaríngea. Para infecciones refractarias o recurrentes, se pueden usar la caspofungina IV o anfotericina IV. Para el tratamiento de candidiasis esofágica la terapia tópica es ineficaz. Los azoles (fluconazol, intraconazol o voriconazol), caspofungina IV y anfotericina IV) sólo en infecciones que no responden. En pacientes que no pueden deglutir se debería usar terapia parenteral (25).

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