Neumonía

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente que se asocia con alta morbimortalidad. Pese a los avances no sólo en la identificación de nuevos patógenos, sino también en los métodos diagnósticos y antibióticos disponibles, la NAC sigue siendo generando controversia en relación con su tratamiento; esto tiene que ver con las múltiples etiologías posibles, la aparición de nuevas entidades como el hantavirus o el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y, en la mayoría de los casos, la dificultad de llegar a un diagnóstico etíológico. Por otro lado, los tratamientos suelen ser empíricos y costosos. Las medidas de prevención son escasas y aquellas disponibles como la vacuna para gripe y neumococo, son poco utilizadas. Las neumonías pueden ser clasificadas por el sitio de adquisición y el tipo de huésped en tres grandes grupos: inmunocomprometidos, intrahospitalaria y extrahospitalaria (NAC). La neumonía extrahospitalaria o NAC es que la que desarrollaremos a continuación.

Definición

La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar producida por Ja proliferación de microorganismos en el interior de los alvéolos. Esta proliferación provoca una res- puesta inflamatoria y una lesión del tejido que se manifiesta por signos y síntomas asociados con un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax, sobre rodo en pacientes que no han estado hospitalizados durante los 14 días previos.

Patogenia

Los microorganismos alcanzan el parénquima pulmonar por tres vías:

• Aspiración de secreciones orofaríngeas: es el mecanismo más frecuente; la colonización con S. pneumoniae,  H. infiuenzae o bacilos gram negativos se relaciona con la mayor o menor frecuencia de estas etiologías como causa de NAC.

• Por inhalación del aire inspirado: es el mecanismo principal de los agentes «atípicos», también de M. tuberculosis.

• Vía hematógena: es poco frecuente; el ejemplo clásico es la sepsis estafilocócica, con lesiones embólicas que dan lugar a múltiples focos de condensación que pueden evo lucionar a la abscedación.

Epidemiología

Las infecciones respiratorias son patologías prevalentes con alta morbimorralidad. Mientras que las infecciones res
piratorias altas causan el 30% del absentismo laboral, las bajas, entre las que se encuentra la neumonía, provocan una importante tasa de letalidad, que varía del 0,5 a más del 40%. La letalidad promedio es del 14%: en pacientes ambulatorios es menor al 1%, en ancianos es del 18%, en pacientes provenientes de geriácricos, 30% y en internados en unidades de cuidados intensivos (UCI)> del 40%.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 33% de las muertes en el mundo tienen causa infecciosa y dentro de este porcentaje, aproximadamente 4 millones de muertes anuales se producen por neumonía. En la Argentina, la neumonía es la tercera causa de muerte en lactantes, [a cuarta en niños de J a 4 años y la quinta en nnavores de 60 años.

El 80% de las NAC se tratan en forma ambulatoria.

Etiología

Las etiologías que causan NAC son múltiples y en numerosos casos es difícil llegar a un diagnóstico de tipo etiológico. Algunos de los microorganismos identificados como productores de neumonía han sido enumerados en la Tabla 2.1.

En varios estudios seleccionados el diagnóstico etiologico pudo establecerse con una frecuencia del 40 al 80%, variación atribuida a diferencias epidemiológicas, a la administración previa de antibióticos y a los diferentes métodosde diagnóstico utilizados. Sin embargo, en la mitad de los casos, la etiología se desconoce, y esto se debe a que la tercera parte de los pacientes no tiene esputo productivo, otro tanto ha recibido antibióticos (ATB) previamente, y en un 25% la etiología es por agentes que no se detectan con el examen de esputo rutinario, como virus y agentes atípicosv
(Chlamydia, Mycoplrtsmn, I.egionella).

Cuando se logra recuperar microorganismos, es Streptococcus pneumoniae el agente que produce el 60% de las neumonías bacteriémicas y probablemente la mayoría de las NAC sin patógeno identificado.

Haemophylus influenzae es menos frecuente y se asocia con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en pacientes fumadores de más de 65 años. La incidencia de agentes atípicos es variable, por ejemplo, Mycoplasma

Tabla2.1Etiología de neumonía adquirida en la comunidad
Bacterias Clamidias Mycoplasma Ricketsias Virus Micobacterias y bacterias superiores Parásitos Hongos
S. pneumoniae H. influenzae             5. aureus Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Micoplasma pneumoniae Influenza A y ß Adenovirus Hantavirus M. tuberculosis Micobactenas atípicas Nocarcia Strongyloides stercoiaris                     T. gondii P. jiroveci Aspergillus     C immitis
K. pneumoniae C. burnetti Rhinovirus Actinomyces
E coli VSR
Anaerobios mixtos Parainfluenza
B. catarrhahs Sarampión
Acmetobacter Herpes
P. óeruginosa
Legionellaspp
N. meningitidis
S. pyogenes
F. tularensis
Y. pestis

pneumoniae , Chlamydia pneumoniae y C. psittaci predominan en ambulatorios, y Legionella, endémica en ciertas áreas geográficas y esporádica en otras, es descrita habitualmente en pacientes más graves. El hallazgo de bacilos aerobios gram negativos (BAGN) y Pseudomonas aeruginosa en el esputo tiene significado controvertido para atribuirlo a determinada etiología, excepto en aquellos pacientes con enfermedad previa del parénquima como bronquiectasias.
Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus y sincicial respiratorio ocasionan alrededor del 10% de las NAC.

Todavía no se encuentra bien definida la categoría de neumonía aspirativa (macroaspiración) por eso la mayoría de los estudios no analizan su incidencia. La tuberculosis (TB) también puede presentarse como NAC y debe tenerse en cuenta por su alta incidencia, su asociación con la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y por las ventajas que conllevan su diagnóstico y tratamiento temprano. El síndrome pulmonar por hantavirus, se ha descrito en los últimos diez años sobre todo en personas expuestas a inhalación de partículas infectantes presentes en la tierra contaminada por deyecciones del ratón. Recientemente, se ha dado a conocer el SARS, término usado para describir un brote de neumonía grave, descrito por primera vez en el sur de China a finales del año 2002. Se detectó en trabajadores de la salud y familiares que reportaron contacto directo con pacientes con SARS en las regiones de China, Taíwán, Hong Kong y Singapur.

Tabla 2.2 Condiciones de predisposición según etiología

Deja un comentario

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.