Revascularización coronaria, indicador de calidad del sistema

Los estudios gemelos EPICOR y EPICOR Asia tienen como objetivo primario describir los patrones de empleo de fármacos antitrombóticos en pacientes de síndrome coronario agudo o angina inestable, en un momento de pleno cambio de esos patrones. Los estudios buscaban también determinar cómo esos patrones continuaban en el tiempo, no solo en la fase hospitalaria, y su relación con los resultados clínicos.

Ambos trabajos (impulsados por AstraZeneca) están diseñados como estudios observacionales de hospitales representativos de numerosos países, especialmente de Europa y América Latina.

Según detalla a DM uno de los coautores de estos ambiciosos estudios, Héctor Bueno, director científico del Departamento de Cardiología en el Hospital Universitario 12 de Octubre e Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (imas12) en Madrid, en el registro de Europa se incluyeron a 10.500 pacientes, de 555 hospitales en 20 países. EPICOR Asia contó con13.000 pacientes de 7 países en más de 200 hospitales.

Los pacientes había sobrevivido a la fase aguda del síndrome coronario agudo o angina inestable y se seguían durante dos años mediante llamadas telefónicas centralizadas en cada país donde se les preguntaba por eventos isquémicos y hemorrágicos.

En España, “la entrada de los nuevos inhibidores del receptor P2Y12 fue más lenta que en otros países como, por ejemplo, Francia y Alemania; y lo que ya vimos entonces fue que, incluso antes de ser recomendados por las guías y antes de hubiera evidencia suficiente por los resultados de los nuevos ensayos clínicos, la doble antiagregación se mantenía con bastante frecuencia más allá de los 12 meses”, sintetiza Bueno, un patrón similar al observado en el sur de Europa y algo menor a lo que se encontraba en el resto de países.

“La primera conclusión es que hay una discordancia entre las recomendaciones de las guías y la realidad práctica. Curiosamente, en este caso, la realidad práctica se adelantó a la recomendación. Posteriormente, sí que hubo evidencias que sugerían que podía ser beneficiosa una prolongación de la doble antiagregación, y ensayos clínicos, pero eso ya se estaba haciendo, lo que quiere decir que claramente hay un desfase que no siempre es en la dirección donde parece estar la evidencia y, luego, es el cambio de práctica clínica. En este caso, había cierto grado de creencia empírica de los clínicos con respecto al beneficio a esa práctica que no estaba demostrada”, expone el también director del grupo de Investigación Cardiovascular Traslacional Multidisciplinaria del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) en Madrid.

Junto a esta conclusión, otro hallazgo destacado del estudio es que la variabilidad entre los patrones de atención y de cuidados “es enorme” entre hospitales, países y regiones del mundo: Europa, Asia y América Latina.

Una de las últimas investigaciones publicadas en Journal of the American College of Cardiology a partir de estos estudios asocia la tasa de revascularización coronaria durante la hospitalización con la supervivencia a los dos años de síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

Relación inversa entre revascularización y mortalidad

Bueno apunta que “a mayor tasa de revascularización coronaria durante la hospitalización, ya sea por países, regiones u hospitales, había una relación inversa con la tasa de mortalidad ajustada por riesgo a los dos años”.

Para el especialista, “esto va más allá de lo que cuentan los ensayos clínicos, lo interpretamos más como un indicador mayor de la calidad global de la atención y que, probablemente, vaya asociado a otros indicadores de calidad, “más” que al beneficio directo de la revascularización. Creemos que en general no es tan directo o importante ese beneficio”.

Respecto a nuestro medio concreto, el trabajo no lo analizaba específicamente. Bueno considera que “sería necesario hacer un estudio nacional en ese sentido. En estudios antiguos, se vio mucha variabilidad entre hospitales en España con hospitales académicos grandes con unas tasas altísimas de revascularización coronaria (70-75%) y probablemente mucho menores en hospitales que no tuvieran sala hemodinámica en ellos. Estos datos habría que repetirlos, se requeriría un nuevo registro nacional para comprobarlo”.

El cardiólogo considera muy importante, junto a la evidencia médica y los ensayos clínicos, “completar con estudios observacionales de este tipo en los que se mide la variabilidad de la práctica clínica y en qué medida tiene impacto en los resultados, como nosotros hemos publicado en este artículo”.

Admite que aún falta más evidencia para validar bien y actualizar los indicadores de calidad para infarto agudo de miocardio empleados en estos estudios.  “De hecho, estábamos trabajando en un artículo sobre la validación de estos factores de riesgo a nivel internacional, pero no hemos hecho un análisis específico de España con el resto de los países”.

A su juicio, “falta mucha investigación sobre la perspectiva del paciente. Tenemos sobre todo indicadores estructurales e indicadores de proceso y en resultados –la mortalidad, entre ellos – pero hasta ahora, aunque todos tenemos claro que son indicadores de calidad, hay muy pocos datos de la perspectiva del paciente y prácticamente ninguna de evidencia de su correlación con el pronóstico. Creemos que es necesario hacer más investigación observacional de este tipo desde el punto de vista de variabilidad de los mecanismos para reducirla, mejorar los resultados y la manera en que se podría incorporar la perspectiva del paciente”.

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