Sortear la falta de disponibilidad complica un poco más la terapia de la Covid-19

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Los intensivistas señalan que fármacos como midazolam, propofol y cisatracurio están generando problemas de abastecimiento.
Los intensivistas señalan que fármacos como midazolam, propofol y cisatracurio están generando problemas de abastecimiento.

La falta de evidencias no es el único reto en el manejo de la medicación de los pacientes con SARS-CoV-2 en los hospitales. La disponibilidad de los medicamentos contra la infección y la inflamación no siempre es todo lo fluida que sería deseable. Al cierre de esta edición la semana pasada, médicos y farmacéuticos preferían expresiones como “discontinuidad transitoria en el suministro” a “desabastecimiento”. Más comprometida ha sido la situación de las unidades de cuidados intensivos (UCI). 

Desde el principio de la crisis, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) tomó las riendas en el control del stock de los medicamentos para la Covid-19. En una comunicación actualizada el 16 de abril, la Aemps repasa la disponibilidad y forma de acceso a estos tratamientos. 

La combinación para VIH lopinavir/ritonavir es uno de los medicamentos sobre los que reconoce problemas de suministro. “Es uno de los tratamientos que más se usan basado en datos muy aislados”, expone Germán Peces-Barba, vicepresidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ). “De repente salen miles y miles de casos y pese al esfuerzo de la Aemps y los laboratorios, el suministro es insuficiente”.

Hidroxicloroquina

Entre los fármacos a los que se atribuyen acción antiviral, otro muy utilizado es la cloroquina/hidroxicloroquina. La decisión de la agencia de retirar el medicamento de las farmacias ha permitido garantizar el suministro para la Covid-19 y la continuidad de la terapia de los pacientes con lupus y artritis reumatoide.

En la última semana del mes de marzo, considerada crítica, el farmacéutico Carlos Crespo, del Complejo Hospitalario de Pontevedra, señala que en su centro se sufrió un retraso en la disponibilidad de hidroxicloroquina, que fue “subsanado rápidamente” con las donaciones a la Aemps de Novartis y Teva.  

Remdesivir

Remdesivir es otro de los medicamentos que más suenan en la terapia de la Covid-19. Salvo en embarazadas y menores graves, según la Aemps su acceso se limita a los cinco ensayos clínicos en marcha. 

Ya en el abordaje de la fase inflamatoria de la enfermedad, con tocilizumab hubo en ciertos momentos que restringir las dosis. “Hubo algún problema puntual de abastecimiento, pero ahora está disponible”, afirma Carlos Lumbreras, secretario general de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) e internista del Hospital 12 de Octubre, de Madrid.

Inmunomoduladores

Los hospitales pueden acceder a tocilizumab a través de la aplicación de Gestión de Medicamentos en Situaciones Especiales de la Aemps. Sarilumab, ruxolitinib, siltuximab y el interferón beta-1B son otras terapias inmunomoduladoras cuya vía de acceso principal, a veces única, es el ensayo clínico. El interferón alfa-2B queda restringido a las indicaciones autorizadas por falta de stock.

La Aemps establece un segundo grupo de fármacos “con aún menos evidencia que los anteriores” y recomienda que se usen solo en ensayos. Son anakinra, APN01 (análogo de la ECA 2), baricitinib, colchicina, darunavir/cobicistat, eculizumab, favipiravir, imatinib, ivermectina, tofacitinib, los anticuerpos monoclonales REGN3048/REGN 3051, vafidemstat y umifenovir. 

Los corticoides “se indican en muchos protocolos y no tienen problemas de suministro”, apunta Peces-Barba. Aunque el farmacéutico José Manuel Martínez Sesmero, del Clínico San Carlos (Madrid), reconoce alguna tensión puntual con la metilprednisolona.

Azitromicina  

La azitromicina es otro viejo medicamento muy utilizado en estos pacientes. Francisco Tarazona, de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), sostiene que no tienen constancia de “desabastecimiento de fármacos como la hidroxicloroquina o la azitromicina”, pero sí de este tipo de problemas, “más o menos prolongados con otros fármacos presentes en los protocolos, como remdesivir, lopinavir/ritonavir y tocilizumab”. 

Los farmacéuticos consultados, todos miembros de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), coinciden en que no se han sufrido faltas que impidan el tratamiento de la Covid-19. Rodríguez Sesmero habla de “tensiones puntuales en relación a cambios de presentación y de proveedor, pero no de un desabastecimiento franco”.

En las UCI

En cuidados intensivos los problemas son más manifiestos. “El aumento de pacientes ingresados en estas unidades dio lugar a problemas de desabastecimiento”, resalta el farmacéutico José Antonio Marcos, del Hospital Virgen de la Macarena (Sevilla). 

A finales de marzo, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc) actualizó sus protocolos de analgosedación “ante el desabastecimiento nacional e internacional” de ciertas moléculas. A día de hoy, los fármacos que siguen generando problemas son midazolam, propofol y cisatracurio, advierte su portavoz Manuela García.

“Los fármacos hipnótico-sedantes (midazolam, propofol, ketamina), sedo-analgésicos (fentanilo) y los relajantes musculares (cisatracurio, rocuronio) para los pacientes ingresados en UCI son los que han estado y están más comprometidos. Estos fármacos son fundamentales para mantener la ventilación mecánica entre otros aspectos”, afirma Rodríguez Sesmero. 

“No llegan a faltar medicamentos y el control y la coordinación están funcionando, pero se percibe una cierta tensión”, observa Ana Herranz, vocal de Farmacia Hospitalaria en el Consejo de Colegios de Farmacéuticos, que trabaja en el Gregorio Marañón. Entiende que una lección positiva de la crisis es que se ha fomentado la cooperación entre farmacéuticos de distintos centros. “En unas UCI hemos priorizado el cisatracurio y en otras el rocuronio para que alcance para todos. Se han usado medicamentos equivalentes y hemos adaptado el consumo en función del abastecimiento en el mercado”.

Protocolos

La brusca irrupción de la Covid-19 en los hospitales y la falta de evidencias derivó en una cierta diversidad en los protocolos de los hospitales. Cada centro suele manejarse con su propio protocolo, aunque en Galicia Crespo explica que el protocolo es el mismo en hospitales públicos y privados y en los centros con mayores institucionalizados.

“Actualmente hay más homogeneidad”, afirma el farmacéutico del Virgen de la Macarena. “Las autoridades sanitarias han ido marcando las pautas que los hospitales adaptan con rapidez y agilidad. El comienzo fue más difícil, se cambiaban casi a diario y cada hospital elaboraba su protocolo que se tenía que modificar constantemente”.  

Por otra parte, aunque los protocolos no difieran tanto entre hospitales, la falta de evidencias provoca “que una parte mucho mayor que en otras enfermedades perfectamente conocidas quede al juicio clínico de los médicos que forman parte del hospital”, señala el portavoz de la SEMI. “Hay centros que apuestan mucho más por la inmunomodulación con corticoides y otros con tocilizumab o con anakinra. Unos hospitales son más agresivos y empiezan antes con los inmunomoduladores y otros esperan más. Mientras no haya evidencias cientificas de calidad, probablemente tan respetables sean unas opciones como otras”. 

“Al final se utilizan los fármacos de forma muy similar al margen de que los centros que participan en los ensayos utilizan esos fármacos, la hidroxicloroquina se utiliza en todos, los antivirales también, y muchos protocolos incluyen antibióticos para prevenir las sobreinfecciones bacterianas”, señala Peces-Barba.

Seguridad

Esta falta de evidencias también se contrapone con la seguridad. El neumólogo señala que con los antivirales, “la diarrea, las náuseas y los vómitos son efectos adversos frecuentes. Tenemos el conflicto de si estamos produciendo más daño que beneficio en muchos casos al no tener evidencias y este es un problema del día a día”. El portavoz de la Sociedad de Geriatría expone que uno de los retos de la terapia de la Covid-19 es evitar la iatrogenia, “por lo que se requiere el ajuste de la dosis de algunos de estos fármacos a la función renal del paciente”. 

“Hemos ido aprendiendo de esta enfermedad y no es igual cómo tratábamos a los pacientes a primeros de marzo a cómo los tratamos ahora”, reflexiona el portavoz de la SEMI. De cara al futuro inmediato, se muestra esperanzado a que empiecen a publicarse resultados “que nos permitan tratar a los pacientes como estamos acostumbrados, basados en evidencias científicas de alta calidad. Porque esta situación está suponiendo una forma de hacer medicina desconocida para la mayoría de nosotros, que estamos intentando afrontar de la mejor manera forma posible en beneficio de los pacientes, pero es una situación absolutamente excepcional”. 

Médicos y farmacéuticos hospitalarios acusan problemas de abastecimiento puntuales que no han impedido el tratamiento de los pacientes. En las UCI las dificultades son más manifiestas. coronavirus Off Naiara Brocal Farmacia Hospitalaria Geriatría Neumología Microbiología y Enfermedades Infecciosas Off