Sumar ribociclib a la terapia endocrina mejora supervivencia en cáncer de mama metastásico

El cáncer de mama, el más frecuente en las mujeres españolas, causa 6.400 muertes al año y en más del 90% de los casos éstas se producen en fase metastásica. Se estima que entre el 5% y el 6% de los pacientes con cáncer de mama presentan metástasis en el momento del diagnóstico y que el 30% de los casos diagnosticados de cáncer de mama en un estadio precoz terminan evolucionando a cáncer de mama metastásico, ha afirmado Encarnación González, oncóloga médica del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Estos datos se han recordado durante la rueda de prensa en la que se han presentado las dos nuevas indicaciones del inhibidor selectivo de las ciclinas CDK4/6 riboiciclib para el cáncer de mama metastásico receptor hormonal positivo y receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano negativo (HR+/HER2-), con lo que se amplía significativamente el número de pacientes que podrán beneficiarse de la terapia.

En 2017, ribociclib (Kisqali, de Novartis) recibió la luz verde reguladora en combinación con el inhibidor de la aromatasa letrozol para tratar a mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama localmente avanzado o metastásico (HR+/HER2-). Esa indicación se amplía ahora con la autorización de administrarse en combinación con fulvestrant como terapia endocrina inicial y en mujeres que ya han recibido terapia endocrina previa, y para mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas HR+/HER2-6, en combinación con un análogo de la LHRH.

Ello ha sido posible gracias a una intensa actividad investigadora, que en España protagonizan los grupos académicos Solti y Geicam de Investigación en Cáncer de Mama. Uno de los miembros de la junta directiva de este último grupo y oncólogo médico responsable de la Unidad de Cáncer de Mama del Hospital Clínico San Carlos, José Ángel García Sáenz, ha aludido a los ensayos clínicos que han hecho posible la aprobación en España de las nuevas indicaciones, en concreto los estudios en fase III Monaleesa-3 y Monaleesa-7, que emostraron el beneficio clínico de regímenes ribociclib, sin perjuicio del agente de combinación o el estatus menopáusico, como tratamiento de primera o segunda línea.

“Hemos cambiado las toxicidades de la quimioterapia por terapias endocrinas con ribociclib mejorando los resultados de supervivencia en estas pacientes, y manteniendo una baja toxicidad”, ha enfatizado García Sáenz. Y ha resumido que con el Monaleesa-7, el único estudio en fase III publicado en 20 años sobre el inhibidor de CDK4/6 en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama avanzado HR+/HER2-, se demostró al combinar ribociclib con un inhibidor de la aromatasa y goserelina que “esta población de pacientes puede tener una primera aproximación para controlar la enfermedad exenta de quimioterapia, con un control de mediana de su enfermedad de unos dos años duración, junto con un mantenimiento de  la calidad de vida de las pacientes y con una tolerabilidad bastante buena”.

En el estudio Monaleesa-3, ribociclib más la terapia hormonal fulvestrant demostró una mediana de la supervivencia libre de progresión de 20,5 meses comparado con 12,8 meses para fulvestrant solo en pacientes postmenopáusicas en primera o segunda línea. En el caso concreto de la población de primera línea todavía no se ha alcanzado la mediana de supervivencia libre de progresión comparado con 18,3 meses del brazo control. García Sáenz ha destacado ribociclib es “el único fármaco de su clase que ha conseguido demostrar un incremento de la supervivencia libre de progresión en combinación con fulvestrant en primera línea”.

El impacto del cáncer de mama metastásico

Sobre el perfil de las pacientes con cáncer de mama metastásico, Joaquín Gavilá, oncólogo médico de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología (IVO) y miembro de la junta directiva del grupo de investigación en Cáncer de Mama Solti, ha abundado en los dos grandes perfiles poblacionales de pacientes con cáncer de mama metastásico: las que lo presentan en el momento del diagnóstico, que no superan el 10%  y suelen estar en torno a los 65 años. Por otra parte, del 90% de casos restantes, “hay un 25-30% al que le puede volver a aparecer el tumor con el paso de los años en forma de enfermedad metastásica. Esa paciente es algo más joven, con una mediana de edad sobre los 55 años.

Gavilá ha hecho hincapié en el impacto físico, psíquico y social que el cáncer de mama metastásico tiene sobre las pacientes, que en su mayoría han vivido ya un diagnóstico del cáncer. En concreto, ha advertido de que son pacientes “que se quedan fuera de esa imagen del lazo rosa y muchas veces tienen un acceso muy limitado a información sobre su enfermedad. Todavía en muchos foros puede verse como una enfermedad tabú dentro del cáncer de mama”. Con todo, “la buena noticia es que más del 70% de esas mujeres, cuando empiecen un tratamiento, van a experimentar un impacto positivo en su calidad de vida”.

Sobre la calidad de vida, el oncólogo ha traído a colación dos grandes ensayos clínicos con diversos tipos de cáncer en los que ya se muestra que la calidad de vida puede determinar la supervivencia de los pacientes.

La punta del iceberg

Finalmente, Aleix Prat, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico de Barcelona y del equipo genómica traslacional y terapias dirigidas en tumores sólidos del Idibaps y miembro de la junta directiva de Solti, ha dibujado un panorama optimista sobre las novedades terapéuticas para esta enfermedad que pronto aterrizarán en la realidad clínica. “A pesar de que el cáncer de mama metastásico es incurable, la incorporación de terapias dirigidas como ribociclib ha ido cambiando el curso de la enfermedad en los últimos 20 años de forma muy significativa, ya que están permitiendo aplicar tratamientos menos tóxicos y de mayor eficacia. De este modo, se está alargando tanto la supervivencia como la calidad de vida”.

Con todo, nos encontramos hoy ante la punta del iceberg de los avances que vienen, y que se basan en poder subdividir biológicamente los tres grandes tipos de cáncer de mama que hoy se conocen y dictan la pauta terapéutica –hormonosensibles, HER2+ y triple negativos- y “tratarlos de una forma más personalizada o precisa”. A esto hay que añadir la utilización de la biopsia líquida, que facilitará el recabar información del tumor, y la incorporación del conocimiento del ADN del paciente a la hora de establecer los tratamientos.

Prat ha abundado en el papel crucial de los estudios clínicos para avanzar en los tratamientos y ha enumerado tres grandes ensayos que han obtenido un nivel I de evidencia con la inmunoterapia en ciertas pacientes seleccionadas; el inhibidor de PI3K alpelisib en un subgrupo del cáncer hormonosensible, y los inhibidores de PARP en mujeres que presentan una mutación de la línea germinal en BRCA.

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