Un aneurisma cerebral de cada cuatro se confunde con cefalea aguda

La ruptura de un aneurisma intracraneal es la causa no traumática más frecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA), un trastorno cerebrovascular grave, que comporta una elevada mortalidad y una alta posibilidad de secuelas invalidantes. La rapidez diagnóstica es vital para el pronóstico de los pacientes, que depende sobre todo de su gravedad clínica inicial. Sin embargo, el principal motivo de consulta de los afectados es una cefalea aguda y de inicio brusco, en muchas ocasiones sin otras manifestaciones clínicas, lo que, dada su inespecificidad, puede generar confusión en su atención inicial y una tasa considerable de diagnóstico erróneo.

En este escenario, un estudio realizado por clínicos del Hospital del Mar, de Barcelona, e investigadores de su Instituto de Investigaciones Médicas (IMIM), con más de 400 pacientes con HSA, indica que el 26% no se diagnosticaron correctamente en un primer momento y que del consiguiente retraso en el acceso a una prueba diagnóstica concluyente (TC de urgencia; punción lumbar, para la detección de sangre en LCR) se derivan más complicaciones y un peor pronóstico, especialmente en pacientes con una HSA menos grave.

Confusión

La confusión obedece a la no identificación de los rasgos distintivos de la cefalea causada por la hemorragia, pero también de otros signos de sospecha, como la contractura cervical. “Esto ocurre, obviamente, en pacientes que solo presentan dolor de cabeza, rigidez en la nuca o alguna afectación de pares craneanos, pero no cuando concurren problemas neurológicos severos, en los que el error diagnóstico es prácticamente inexistente”, explica la neuróloga Elisa Cuadrado, responsable de la Unidad de Cefaleas del Hospital de Mar y coautora del estudio, publicado recientemente en Stroke.

En los casos graves el error diagnóstico casi no existe, pero es elevado si se consulta al día siguiente del dolor, cuando es menos intenso

De hecho, el 60% de los pacientes incluidos en este trabajo encajaban en el primer grupo, el que corresponde a los grados más leves (1 y 2) de la escala específica de HSA de Hunt y Hess (HH). Es en estos casos en los que la tasa de error diagnóstico se eleva hasta el 40%. “Sucede que muchos de estos pacientes no consultan inicialmente, sino al día siguiente, o más tarde, cuando su dolor de cabeza ya no es tan intenso. Y además lo hacen por su propio pie y sin otros síntomas perceptibles, lo que despista a muchos médicos, que suelen asociar la hemorragia cerebral a un estado mucho peor”.

Esto conduce al retraso diagnóstico y terapéutico, que en algunos casos llega a los siete días tras un periplo de consultas médicas hasta llegar al diagnóstico correcto. Pero también se traduce en un peor pronóstico. Así se ha visto en este estudio que, aparte de constatar una tasa elevada de diagnóstico inicial incorrecto –como trabajos precedentes-, ha demostrado que se correlaciona con un pronóstico agravado por la mayor incidencia de isquemia cerebral tardía y de complicaciones que condicionan una peor respuesta al tratamiento.

Tras el seguimiento de tres meses de toda la cohorte, el 59% de los pacientes se recuperaron bien, el 18% presentó secuelas importantes (de movilidad, cognitivas y de lenguaje) y el 22% murieron (el 14% en la primera semana, la más deletérea).

Oportunidad perdida

No obstante, en el subgrupo de pacientes (59%) con menor gravedad clínica inicial (HH 1-2), el diagnóstico erróneo se asocia a un 20% adicional de mal pronóstico (secuelas-muerte). En concreto, los resultados de buena recuperación, secuelas importantes y muerte fueron del 84%, 11% y 5% en los correctamente diagnosticados, frente al 65%, 22% y 12% entre los que recibieron un diagnóstico inicial fallido. “Los datos dejan claro que este error inicial es una oportunidad perdida para pacientes que, de entrada, podrían tener un buen pronóstico”, subraya la especialista.

Teniendo en cuenta que la gran mayoría de aneurismas son asintomáticos hasta que se rompen y la ausencia de un marcador rápido de HSA, queda claro que la mejora diagnóstica pasa por una mayor formación y concienciación en torno a los signos y síntomas de sospecha.

La hemorragia subaracnoidea supone del 1% al 3% de todas las cefaleas agudas y no traumáticas que llegan a urgencias

Y aunque esta investigación revela que la tasa de error es más alta en centros de salud que en las urgencias hospitalarias, la experta recalca que “el error diagnóstico nos incumbe a todos los que participamos, seamos médicos de familia, urgenciólogos o neurólogos”.

En el caso de la cefalea por HSA, los pacientes suelen describirla como el peor dolor de cabeza que han tenido en su vida. “Pero no solo importa la intensidad del dolor, sino otras características, como su inicio brusco y explosivo, que alcanza su pico de máxima intensidad en segundos; lo que conocemos con el nombre de cefalea en trueno”.

De ahí la importancia de preguntar sobre el modo de inicio para diferenciarla de otras cefaleas, como la migraña, mucho más frecuente –afecta al 12% de nuestra población-, que cursa también con dolor muy intenso, pero cuyo comienzo es más progresivo. Otros rasgos característicos son la ausencia de episodios previos similares y dolor y rigidez en el cuello.

Volumen ingente

Se estima que la hemorragia subaracnoidea supone del 1% al 3% de todas las cefaleas agudas y no traumáticas que llegan a los servicios de urgencias. Teniendo en cuenta que representan el 2% de todas las visitas a estos dispositivos, por no hablar del volumen ingente de cefaleas de todo tipo atendidas en los centros de salud, “es lógico que se dé una cierta confusión al diferenciar las secundarias a una hemorragia”, concede Cuadrado.

De hecho, a pesar de los algoritmos propuestos para la selección de casos tributarios de una TC de urgencia -como la llamada Regla de Ottawa, que está impulsada por el grupo canadiense de Jeffrey Perry-, persiste siempre un porcentaje relevante de error. “En cualquier caso –remarca esta experta-, una tasa del 26%, como en nuestro estudio, es claramente mejorable”.

Imágenes de TC de hemorragia subaracnoidea (HSA).

Por eso, desde el Servicio de Neurología del Hospital del Mar se esfuerzan en difundir los resultados del estudio y organizan actividades formativas entre los profesionales implicados del hospital y de los centros de salud de su zona.

También se dirigen a los especialistas de los otros cuatro hospitales catalanes de referencia en la hemorragia subaracnoidea (Clínico, Valle de Hebrón, Bellvitge y Germans Trias i Pujol), que tratan a todos los pacientes afectados: en torno a 700-750 cada año, para una incidencia estimada de 9-10 casos por cada 100.000 habitantes/año.

Estos cinco centros especializados tienen establecido desde hace una década un sistema de guardia –a falta de nombre oficial, la llaman “gran guardia de HSA”- para el tratamiento de estos pacientes, en el que participan servicios de Anestesiología, Neurocirugía, Neurología, Medicina Intensiva, Neurorradiología Intervencionista y Radiología.

Con el objetivo de excluir el aneurisma de la circulación cerebral y evitar el resangrado –un riesgo claro en los primeros días y prácticamente mortal-, tres de cada cuatro casos son tratados con embolización endovascular, colocando a través de un catéter una espiral de platino (coil) que rellena el aneurisma, forma un trombo local y bloquea la circulación. Cuando la anatomía no es favorable, en el resto de pacientes se emplea cirugía, mediante craneotomía y clipaje del cuello del aneurisma.

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