Una nueva técnica preserva la función neurovascular en prostatectomía radical

Una novedosa técnica intraoperatoria de mapeo neurofisiológico se ha convertido en un sólido apoyo a la cirugía del cáncer de próstata, uno de los tumores más prevalentes entre los varones. El objetivo de esta metodología, que realizan de forma pionera, aunque selectiva, los equipos de Urología y Neurofisología Clínica del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, es la de preservar la función neurovascular que suele verse comprometida en la prostatectomía radical y cuya afectación en el paciente se traduce en disfunción eréctil e incontinencia urinaria, secuelas de compleja resolución e incluso, a veces, irreversibles.

El cribado del cáncer de próstata, dirigido a hombres a partir de los 50 años, ha aumentado los diagnósticos y está permitiendo abordar la enfermedad en fases muy incipientes, cuando es potencialmente curable con cirugía u otras estrategias que son cada vez menos invasivas, pero no totalmente exentas de efectos secundarios pero que, mediante técnicas como la desarrollada por los profesionales del Ramón y Cajal, pueden mejorarse o resolverse, según los datos de la serie tratada, actualmente casi 40 pacientes, mediante laparoscopia 3D y publicados en el Journal of Clinical Neurophisiology.

El equipo del Hospital Ramón y Cajal de Madrid en un momento de la intervención de cirugía prostática con mapeo neurofisiológico.

El equipo del Hospital Ramón y Cajal de Madrid en un momento de la intervención de cirugía prostática con mapeo neurofisiológico.

Específica y selectiva

Javier Burgos Revilla, jefe del Servicio de Urología del Ramón y Cajal, considera que una de las ventajas de la cirugía es que extirpa el órgano donde se localiza el tumor, con lo que conceptualmente se elimina la enfermedad. “A largo plazo, ha demostrado ser la técnica más eficaz en cuanto a control oncológico en enfermedad localizada. Pero, en contrapartida, tiene un impacto en la calidad de vida del paciente, fundamentalmente, en dos áreas: en la continencia de la orina y en la potencia sexual”.

Los nervios que van hacia el esfínter urinario y la fibras nerviosas que se dirigen hacia el pene y que permiten la erección están pegadas a la cápsula prostática. El cirujano disecciona y extirpa la próstata, pero la intención curativa suele afectar a los márgenes de la pieza quirúrgica en los que también suelen ir envueltas fibras nerviosas que van tanto al pene como al esfínter urinario y cuya alteración produce disfunción eréctil e incontinencia urinaria postcirugía.

El mapeo intraoperatorio neurofisiológico guía al cirujano hacia zonas cuyo abordaje reduce secuelas de la cirugía: disfunción eréctil e incontinencia urinaria

“La técnica de mapeo neurofisiológico intraoperatorio preserva la función neurovascular, y más concretamente los haces neurovasculares de los que dependen la continencia urinaria y la potencia sexual, que se afecta en las prostatectomías radicales”, señala el urólogo.

Los resultados del trabajo, que se también se ha dado a conocer en diversos congresos internacionales de urología, indican que esta estrategia conjunta es específica, selectiva e individual para cada paciente que requiere una prostatectomía radical. Al comienzo del procedimiento, la tasa de respuesta en relación con la potencia sexual es de entre el 40-50% de los casos. De éstos, solo un 10 por ciento no responde. Sin embargo, se específica que el 80% de los pacientes obtiene respuesta al comienzo y al final del procedimiento.

En incontinencia urinaria, el 95 por ciento de los pacientes es continente al año, con un volumen muy pequeños de fugas y cuya eficacia va aumentando con el tiempo, “y por supuesto, sin afectar a la efectividad terapéutica oncológica, ya que el seguimiento oncológico al año es adecuado”, subraya Burgos, quien insiste en que las indicaciones se centran, preferentemente, en personas jóvenes, con tumores en estadios localizados a la próstata, ya que de esta forma es más factible conseguir la preservación, sin comprometer eficacia y resultado oncológicos.

El 80% de los pacientes muestran respuestas en el área de la potencia sexual y el 95% es continente urinario al año. La eficacia oncológica no se ve afectada

Guillermo Martín Palomeque, del Servicio de Neurofisiología Clínica, considera que la innovación radica en que este equipo multidisciplinar ha recuperado metodologías ya descritas -las del cirujano estadounidense Patrick Walsh- y las ha modificado para conseguir un registro neurofisiológico más específico y valorable en el ámbito quirúrgico. La preservación clásica se basaba en el estudio de los haces o bandeletas neurovasculares. “Anteriormente se protegía esos nervios en función de su identificación anatómica asumiendo que el nervio era una estructura anatómica identificable. Se ha comprobado que estos haces no son un nervio al uso, sino una auténtica malla de pequeñas y múltiples fibras nerviosas que envuelven a la próstata”, recalca el neurofisiólogo. De esta forma, la estrategia no se basa en la identificación anatómica del nervio, que no existe como tal, sino una técnica intraoperatoria de mapeo a través de la que se estimulan zonas concretas donde existen haces neurovasculares y que es más específica que otros métodos de mapeo como el Cavermap.

“Durante la cirugía, se van estimulando zonas que se van a intervenir y extirpar tejidos, al tiempo que se controla la presión en el cuerpo cavernoso y la actividad del esfínter”. 

La estimulación de las zonas que se van a abordar durante la prostatectomía radical se produce de forma simultánea a la producción y visualización de la respuesta neurofisiológica positiva con aumento de la presión intracavernosa.

La estimulación de las zonas que se van a abordar durante la prostatectomía radical se produce de forma simultánea a la producción y visualización de la respuesta neurofisiológica positiva con aumento de la presión intracavernosa.

La estrategia de registro para visualizar cambios en el cuerpo cavernoso se basa en “la colocación de una aguja dentro del mismo que mide, de modo muy fino, las modificaciones en la presión intracavernosa secundaria a une estímulo eléctrico. El criterio neurofisiológico es que haya modificaciones de la presión de los cuerpos cavernosos de 4 centímetros de agua o más, oscilación muy pequeña que detecta de forma precisa dicha técnica”, señala el neurofisiólogo.

Sinergia nerviosa

Según Burgos, el método de mapeo intraoperatorio es una sólida herramienta para minimizar o eliminar las secuelas la cirugía radical del cáncer de próstata. “Cuando el cirujano va a coagular, a diseccionar en un sitio concreto, se estimula la zona y el neurofisiologo detecta que la presión dentro del cuerpo cavernoso del pene aumenta o el esfínter tiene actividad, entonces, el cirujano se aleja de esa zona; realizamos una preservación que no es anatómica sino funcional, intentando optimizarla”.

El equipo también se ha centrado, lo que resulta novedoso, en el impacto sobre la incontinencia urinaria partiendo de la evidencia de que al preservar las fibras nerviosas que controlan la potencia sexual mejora la incontinencia fenómeno con explicación neurofisiológica: según algunos estudios, algunas fibras del nervio pudendo abandonan su tronco principal, se hacen intrafasciales y acompañan en paralelo a los haces neurovasculares, por lo que “si se hace una preservación no sólo se protegen los nervios que van al pene sino dichas fibras el pudendo que van al esfínter urinario y que también colaboran una más precoz continencia”, señala el urólogo.

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